Tauchen – ein Trendsport

Der Tauchsport boomt international. Für die Bundesrepublik Deutschland wird nach Schätzungen aus Fachkreisen mittlerweile von ca. 1.000.000 Sporttauchern ausgegangen. Die inländischen Gewässer bieten dabei im Vergleich zum Indischen Ozean, Roten Meer oder der Karibik nur eingeschränkte Tauchmöglichkeiten, so dass heutzutage die überwiegende Anzahl der Sporttaucher bevorzugt im Urlaub taucht.

Wie sicher ist der Tauchsport?

Unfälle im Tauchsport kommen seltener vor als in anderen Sportarten. Das Tauchen gilt daher als sichere Sportart. Dabei darf jedoch nicht vergessen werden, dass Tauchunfälle oft schwerwiegende Folgen haben können. Schwere Folgeschäden, wie zum Beispiel bleibende Querschnittslähmungen, oder gar Todesfälle kommen vor. Wesentliche Voraussetzungen für die Sicherheit im Tauchsport bilden deshalb zum einen eine gute Tauchausbildung sowie zum anderen die gesundheitliche Eignung.

Wann sollte der tauchsportärztliche Gesundheitscheck erfolgen?

Sollten gesundheitliche Gründe ein sicheres Tauchen gefährden, kann ein Unfall im schlimmsten Fall bereits beim ersten Tauchgang mit einem Atemgerät eintreten. Dies gilt im Übrigen selbst für Übungen im Hallenbad mit einer geringen Wassertiefe! Hat man sich zu einer Ausbildung zum Gerätetaucher entschieden, sollte die taucherärztliche Untersuchung vor dem ersten Tauchgang mit einem Presslufttauchgerät erfolgen. Die Untersuchung wird bei unter 40jährigen alle drei Jahre und danach jährlich wiederholt.

Welcher Arzt führt die Untersuchung durch?

Grundsätzlich darf jeder Arzt ein Attest für den Tauchsport ausstellen. Die „Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) e.V.“ hat Untersuchungsformulare konzipiert, die eine Richtlinie für den Gesundheitscheck bilden.

Welche Untersuchungen sind notwendig?

Im Gegensatz zum Berufstauchen oder militärischen Tauchen gibt es für die Vorsorgeuntersuchung im Sporttauchbereich keine verbindlichen Regelungen. Es existiert hier auch kein eigentlicher Zwang zu ärztlicher Konsultation. Allein aus versicherungs- und haftungsrechtlichen Gründen ist es jedoch ratsam, nicht ohne ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung tauchen zu gehen. Verantwortungsvoll arbeitende Tauchschulen und -basen im In- und Ausland verleihen ohne die Vorlage eines ärztliches Attestes über die Tauchtauglichkeit keine Ausrüstungen. Der tauchsportärztlichen Untersuchung kommt darüber hinaus auch eine Beratungsfunktion zu. Wichtige Fragen oder Probleme können in diesem Zusammenhang angesprochen werden. Die von Fachleuten konzipierten Empfehlungen der GTÜM für die Untersuchung von Sporttauchern bilden derzeit die verlässlichste Grundlage für den tauchsportärztlichen Gesundheitscheck. Die Untersuchung schließt dabei folgende Maßnahmen ein:

• Erhebung der kompletten Krankheitsvorgeschichte
• komplette körperliche Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung des Hals-, Nasen-, Ohrenbereiches, der Brustorgane (Herz, Lunge, große Gefäße), des Nervensystems und des Sehvermögens
• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG
• Messung der Lungenfunktion mit Aufzeichnung des mobilisierbaren Lungenvolumens (Vitalkapazität), der Atemstoßstärke (Einsekundenkapazität) und dem Quotienten aus beiden Werten
• Auswertung von Röntgenbildern der Brustorgane aus den zurückliegenden zwei Jahren bzw. Anfertigung neuer Aufnahmen bei zwischenzeitlich aufgetretenen Erkrankungen (zwingend nur bei der Erstuntersuchung)
• orientierende Laboruntersuchungen (Urin, Blutzucker, Blutbild, Blutsenkung)

Sollten sich bei diesen Untersuchungen Verdachtsmomente auf bestimmte Erkrankungen ergeben, kann dieses Programm erweitert werden.

Wer sollte nicht tauchen?

Tauchen als Freizeitsport sollte Freude und positive Erlebnisse vermitteln. Unfälle, unter Umständen mit lebenslangen Folgeerscheinungen, können das Leben jedes Menschen einschneidend verändern. Aus diesem Grund sollte sich jeder, der aus gesundheitlichen Gründen nicht ausreichend fit für den Tauchsport ist, für eine andere Sportart entscheiden. Zu bedenken bleibt dabei, dass die Fitness zum Tauchen einen Unfall niemals völlig ausschließen kann und daher nicht als Freifahrtschein für unverantwortliches Tauchen zu verstehen ist.
Der Tauchsport befindet sich zur Zeit in einem starken Wandel und öffnet sich auch anderen als den traditionellen Zielgruppen. Auch für Menschen mit gesundheitlichen Problemen, die an den üblichen Tauchsportaktivitäten nicht teilnehmen können, gibt es heutzutage die Möglichkeit, zu tauchen. Hierzu bedarf es aber speziell ausgebildeter Betreuer (Kontaktadressen s.u.) sowie einer ausführlichen medizinischen Begutachtung durch einen erfahrenen Taucherarzt.
Personen, die unter den nachfolgend aufgelisteten Erkrankungen leiden, sollten nicht tauchen. Bitte beachten Sie, dass diese Liste keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt und das Urteil des untersuchenden Arztes immer maßgebend ist!

Erkrankungen, die eine Teilnahme am Tauchsport ausschließen oder nur unter besonderen Bedingungen erlauben:

• Trommelfelldefekte
• chronische Mittelohrentzündung
• chronische Entzündungen der Ohrtrompete zwischen Nasen-/Rachenraum und Mittelohr
• Lungenerkrankungen mit Einschränkungen der Lungenfunktion bzw. im Röntgenbild erkennbaren Veränderungen im Lungengerüst
• Epilepsie
• bestimmte Herzrhythmusstörungen und Herzfehler
• nicht sicher druckstabile Herzschrittmacher
• allgemeine Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit
• ungenügende Schwimmfähigkeit durch Erkrankungen des Bewegungsapparates oder sonstige Behinderungen

Tauchen und Schwangerschaft

Das Tauchen während einer Schwangerschaft beinhaltet sowohl Risiken für die Mutter als auch für das sich entwickelnde Kind. Tauchunfälle der Mutter können im gleichen Maße das Kind im Mutterleib gefährden, wobei auch die Unfallbehandlung Risiken mit sich bringt. Es wurde zudem beobachtet, dass Mütter, die während der Schwangerschaft getaucht sind, öfter als erwartet Neugeborene mit Missbildungen oder mit einem zu geringen Geburtsgewicht zur Welt bringen, ohne dass ein Unfallereignis aufgetreten ist. Vom Tauchen sollte daher zu allen Zeitpunkten während der Schwangerschaft unbedingt Abstand genommen werden. Ein versehentliches Tauchen bei noch nicht festgestellter Frühschwangerschaft stellt demgegenüber jedoch keinen Grund für einen Schwangerschaftsabbruch dar.

Wichtige Adressen und Telefonnummern

• Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM e.V.): Geschäftsstelle, Frau Dunja Hausmann, BG-Unfallklinik, Prof.-Küntscher-Str. 8, 82418 Murnau, Tel: 08841-48-2167, Web: www.gtuem.org
• Divers Alert Network (Taucherrettungsorganisation)
  Hotline für Tauchunfälle in Deutschland: 0431-54090
  Hotline für Tauchunfälle weltweit: +41-1-1414
• International Association for Handicapped Diving (IAHD) Deutschland
  Schwalbenweg 10a
  33129 Delbrück
  Tel. 05250-930384
  Fax 05250-930385

Dr. med. Christian Plafki

Entstehung

Brüche am unteren (=distalen) Ende des Radius (Speiche) werden von Laien häufig als Handgelenksbrüche bezeichnet. Es handelt sich um den insgesamt am häufigsten vorkommenden Knochenbruch überhaupt. Er betrifft alle Altersgruppen, es finden sich jedoch zwei Altersgipfel: einer zwischen dem 6.-10 und einer vom 60-70. Lebensjahr. Bei älteren Menschen sind Frauen aufgrund der Osteoporose etwa sieben mal häufiger betroffen als Männer.

Klinik

Schwellung und Schmerzen am Handgelenk sowie eingeschränkte Beweglichkeit sind fast immer zu finden. Diese Beschwerden treten jedoch in ähnlicher Weise auch bei reinen Verstauchungen des Handgelenkes auf.
Sichtbare Fehlstellungen können schon vor der Röntgenuntersuchung als sicheres Zeichen eines Knochenbruches angesehen werden. Wird das untere Bruchstück zur Streckseite hin verschoben, erinnert die Form des Handgelenkes an eine Gabel (auch als fourchette-Stellung bezeichnet; frz. fourchette=Gabel).
Eine Verschiebung des Bruchstückes zum Daumen hin erzeugt eine Form, die an ein Bajonett erinnert.

Ärztliche Untersuchung

Nach Erhebung der Unfallgeschehens und der äußeren Betrachtung des Handgelenks wird der Arzt druckschmerzhafte Punkte und verbliebene Beweglichkeit prüfen. Da bei Brüchen auch Gefäße und Nerven verletzt werden können, müssen Pulse am Handgelenk getastet und Störungen des Gefühls an der Haut geprüft werden.

Röntgen

Maßgeblich für die Art der Behandlung ist das Röntgenbild. Aus ihm ergibt sich die Zuordnung zu einem bestimmten Bruchformentyp, davon ist die Wahl der Behandlungsform abhängig. Röntgenbilder sind immer in zwei Ebenen anzufertigen, um sich die drei Dimensionen zu veranschaulichen. Die Standardaufnahmen zeigen das Handgelenk von vorne und von der Seite.

Anatomie

Zum besseren Verständnis sind in der Abbildung schematisch die beteiligten knöchernen Strukturen des Handgelenkes dargestellt. Es handelt sich um Speiche (Radius=1), Elle (ulna=2), Handwurzelknochen (=3). Die Reihe der Handwurzelknochen steht dabei nur mit dem Speichenende in gelenkartiger Verbindung, zwischen Ellenende und Handwurzelknochen liegt eine dreieckige bandartige Struktur. (Mittelhandknochen=4).

Abbildung 1: Schematische Anatomie des Handgelenkesup

Einteilung der Brüche

Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (Osteosynthese=operative Knochenvereinigung ) teilt Radiusfrakturen in drei Typen ein:

• Typ A umfasst Brüche ohne Beteiligung der Gelenkfläche (=extraartikuläre Frakturen),
• Typ B Brüche mit teilweiser Beteiligung der Gelenkfläche und
• Typ C Brüche mir vollständiger Beteiligung der Gelenkfläche.

Nach dem Unfallgeschehen werden Frakturen bei gebeugtem und bei gestrecktem Handgelenk unterschieden. Bei den häufigeren Stürzen auf die ausgestreckte Hand (=Extensionsfrakturen) werden die handnahen Bruchstücke zum Handrücken hin verschoben. Diese Brüche werden nach ihrem systematischen Erstbeschreiber auch Colles Frakturen genannt.

Sturz auf die ausgestreckte Hand

Bei Stürzen auf das gebeugte Handgelenk werden die handnahen Bruchstücke zur Hohlhandseite hin verschoben. Dieser Bruchtyp wird auch als smith fracture bezeichnet.

Sturz auf die gebeugte Hand

Therapie

1. Brüche bei Kindern

Knochenbrüche bei Kindern können fast immer konservativ (d. h. ohne Operation) behandelt werden. Meist liegen so genannte Grünholzbrüche vor. Hierbei wird eine Verschiebung der gebrochenen Knochenteile durch die Knochenhaut verhindert, die dem Knochen außen aufliegt. Sie hält den Knochen zusammen ähnlich wie bei einem jungen Ast, der geknickt wird und nicht abreißt, weil die Rinde außen noch steht. Im Röntgenbild sieht man eine Wulstbildung, die folgenlos ausheilt.
Kommt es bei Kindern zu einer Knickung des sonst geraden Knochens (Achsknickung), so können Knicke bis etwa 20 Grad akzeptiert werden. Sie „wachsen sich“ sozusagen aus. Stärkere Knicke müssen in Narkose eingerichtet werden. Durch Zug und Druck wird achsengerechter Stand in beiden Hauptebenen erreicht und anschließend ein Gips angelegt.

Das Röntgenbild 1 zeigt eine Radiusgrünholzfraktur bei einem 8jährigen Kind.
Sämtliche Röntgenbilder für diesen Beitrag wurden freundlicherweise vom Röntgeninstitut Werne (Praxis Dr. med. Ingo Lüth) zur Verfügung gestellt.

2. Knochenbrüche des Erwachsenen

Unverschobene Knochenbrüche werden beim Erwachsenen einfach eingegipst. Durch den Gipsverband wird der Knochen ruhig gestellt und kann ausheilen. Die Gipsruhigstellung dient auch der Verminderung des Schmerzes.
Verschobene Brüche müssen eingerichtet werden. Durch Zug und Druck in örtlicher Betäubung oder Narkose wird der ursprüngliche anatomische Zustand wieder hergestellt. Der Fachbegriff hierfür lautet Reposition.

Hierbei sind als Prinzip zu beachten:
Die Länge, der Gelenkwinkel und die Achse müssen wiederhergestellt werden.
Da viele Brüche dazu neigen, wieder abzurutschen, müssen sie durch operative Versorgung stabilisiert werden. Die Art der Operation ist von der Bruchform abhängig.

Abbildung 2: Reposition des Bruches durch Druck von oben.

Brüche vom Typ Colles werden entweder lediglich wieder eingerichtet oder nach Reposition durch so genannte Spickdrähte stabilisiert. Ein Beispiel hierfür zeigt die folgende Abbildung.

Da es häufig zum Verlust des Repositionsergebnisses kommt, wird die primäre Versorgung durch eine winkelstabile Platte angestrebt, welche es den Patienten ermöglicht, nach ca. 10 Tagen ohne Gips eine Bewegungstherapie ohne Belastung durchzuführen. Der Vorteil besteht darin, dass nach ca. 6 Wochen eine sehr gute Beweglichkeit bei stabiler Knochenbruchheilung vorhanden ist. Da die Versorgung durch Titan-Platten erfolgt, ist eine Entfernung der Platte oft nicht notwendig. Durch die winkelstabilen Platten, welche eine Gewindeverbindung zwischen den Schrauben und der Platte ausweisen, ist die Lockerung sehr selten und die Übungsbehandlung kann frühzeitig beginnen. Eine Alternative zur Drahtversorgung – welche öfter den Bruch nicht über längere Zeit stabilisieren können – stellt die x- Schraube ( X- screw) dar, welche ein deutlich höheres Maß an Stabilität bietet und auch frühzeitig( nach ca. 3-4 Wochen) ohne Gips nachbehandelt werden kann.

Brüche vom Typ smith sind dagegen immer instabil und können nicht durch Reposition und Gipsverband gehalten werden. Sie werden durch eine Abstützplatte von der Beugeseite her stabilisiert.

Bei ausgeprägten Trümmerbrüchen wird Stabilität durch einen äußeren Spanner erzielt. Hierbei werden Stifte im gesunden Unterarm und im Mittelhandbereich eingebracht und durch ein Rohrgestell von außen gestützt. Die Trümmerzone wird so bis zur Ausheilung ruhiggestellt.

Komplikationen

Bei operativer Behandlung bestehen die allgemeinen Operationsgefahren Entzündung, Lockerung der eingebrachten Drähte bzw. Schrauben, Verletzung von Nerven und Blutgefäßen im Operationsgebiet.

Eine seltene aber folgenschwere Komplikation stellt die so genannte Reflexdystrophie (Morbus Sudeck) dar. Hierbei tritt nach anfänglicher bläulicher und glänzender Verfärbung der Haut eine Verkümmerung von Haut und Muskulatur im Handgelenksbereich auf. Im weiteren Verlauf kommt es, falls nicht umgehend eine intensive Gegenbehandlung stattfindet, zu einer Entkalkung des Knochens und zu dauerhaften Bewegungseinschränkungen im Handgelenk.

Weiterbehandlung

Die Dauer der Gipsruhigstellung beträgt in Abhängigkeit vom Typ des Bruches und von Röntgenkontrollen ca. 4-6 Wochen. Aktive Bewegungsübungen im Schulter- und Ellenbogengelenk und in den Fingergelenken sollen während der ganzen Ruhigstellungszeit erfolgen. Nach der Gipsabnahme wird aktiv im Handgelenk geübt, gegebenenfalls ergänzt durch Elektrotherapie.
Ist eine Spickdrahtbehandlung erfolgt, werden die Drähte und der Gips gleichzeitig entfernt. Bei Plattenosteosynthese erfolgt die Metallentfernung nach 6-12 Monaten, der äußere Spanner wird nach 8-12 Wochen entfernt.

Prognose

Ob ein Bruch folgenlos ausheilt, hängt im Einzelfall von seiner Kompliziertheit und davon ab, wie gut die Gelenkfläche wiederhergestellt werden konnte. Allgemeine Aussagen sind nicht möglich.

Entscheidend in der Behandlung der distalen Radiusfraktur – auch zur Vermeidung einer Reflexdystrophie – ist es, mit einmaliger Reposition und Versorgung eine übungsstabile Situation herzustellen. Dies ist vor allem durch die winkelstabile, palmare (hohlhandseitige) Plattenversorgung gewährleistet. Mehrere Repositionen ohne Stabilisierung sind unzureichend und fördern eine Reflexdystrophie.

Dr. med. Joachim Breinig
Dr. med. Jörg Sensfuß (Chirurg/Unfallchirurg, Knappschaftskrankenhaus Bottrop)

Die Möglichkeit einer Brustrekonstruktion (erneutes Aufbauen der Brust) hat in den letzten Jahren zu einem neuen Therapiekonzept des Mammakarzinoms geführt. Durch das verbreitete Spektrum der Wiederaufbaumethoden hat die Furcht der Frauen vor einem verstümmelnden Eingriff nachgelassen, und beim Feststellen eines Knotens sie zu einem früheren Aufsuchen des Arztes veranlasst. Bei den meisten Patientinnen ist der Verlust der Brust mit einem gleichzeitigen Verlust der Weiblichkeit verbunden. Die Aufbauplastik kann das Selbstwertgefühl in entscheidendem Maß steigern und dadurch zu umfassender Bewältigung der Krankheit beitragen.
Mit den Methoden der heutigen Chirurgie ist nach jeder angewandten Technik der Krebschirurgie eine Brustrekonstruktion mit zufriedenstellendem Ergebnis zu erzielen.

1. Zeitpunkt für den Wiederaufbau

Die Sofortrekonstruktion

Diese Aufbaumethode wird von Anfang an im Therapieplan integriert und sofort nach Abschluss der Brustamputation in der selben Sitzung durchgeführt. Somit kann man der Patientin den tiefen Schock eines Verlustes der Brust ersparen.
Die Indikation zu einer primären Rekonstruktion wird heute unabhängig vom Stadium der Erkrankung gestellt. Parallel durchgeführte Langzeitstudien in der Mayo Klinik und in der Durham Klinik USA haben nachgewiesen, dass bei Patientinnen mit Sofortrekonstruktion kein Unterschied hinsichtlich der Überlebenszeit und Lokalrezidivraten im Vergleich zu denen mit einer Spätrekonstruktion aufgetreten waren.

Die Spätrekonstruktion

Diese Art der Wiederaufbauplastik wird in der Regel 3-6 Monate nach der Amputation durchgeführt. Erst dann ist die Wundheilung vollständig abgeschlossen.
Sollte gleich nach der Operation eine Strahlentherapie stattfinden, kann man die Brust nur nach Ablauf von 12 Monaten nach der Beendigung der Bestrahlung vornehmen.
Wenn die Patientinnen einer Chemotherapie unterzogen worden sind, ist für den Zeitpunkt der Brustrekonstruktion der Allgemeinzustand der Patientin entscheidend.

2. Wiederaufbaumethoden, chirurgische Technik der Brustrekonstruktion

Das Ziel der Brustrekonstruktion ist der Ersatz alles verlorengegangenen Gewebes und die Wiederherstellung der Symmetrie zwischen der verbliebenen und zwischen der neuen aufgebauten Brust.

Alle Aufbaumethoden müssen folgende Kriterien erfüllen:

• Ausgleich der fehlenden Haut
• Wiederherstellung der Brustkontur
• Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofes
• Herstellung der Symmetrie durch die Angleichung der Gegenseite

Es gibt etwa 6 Wiederaufbaumethoden der Brust. Entscheidend für die Auswahl der angewandten Rekonstruktionsmethode sind die anatomischen Verhältnisse, die nach der Brustentfernung vorgefunden werden.

Die Implantation einer Prothese
ist die einfachste Methode, die zum Wiederaufbau der Brust angewendet werden kann, allerdings setzt diese voraus, dass eine Hautweichteildecke in genügendem Maße vorhanden ist. In der Prothesenauswahl gibt es zwei Möglichkeiten:

1. Die Implantation einer Silikonprothese unter das verbliebene Gewebe, die nur bei Patientinnen, die über genügend Hautweichteildecke verfügen, angewendet werden kann. Die Nachteile dieser Prothese sind:
   • Das Silikon ist ein Material, das für Röntgenstrahlen schlecht durchlässig ist und somit nach der Operation neu aufgetretene Tumoren verdeckt. Somit werden diese in den Mammographien, die im Rahmen des Nachsorgeprogramms durchgeführt werden, verkannt.
   • Das Silikon ist ein Fremdkörper, der allergischen Reaktionen verursachen kann. Er heilt nicht ein, sondern wird nur bindegewebig abgekapselt. Es stellt einen möglichen Infektionsherd dar und muss beim Auftreten eines Infektes entfernt werden.
   • Das kosmetische Ergebnis kann wegen Kapselfibrosen (eine durch die Vermehrung des Bindegewebes aufgetretene Verklebung zwischen der Prothesenkapsel und umgebenden Gewebe) nicht garantiert werden. Wegen des natürlichen Nachlassens des eigenen Bindegewebes verändert sich mit der Zeit die auf der gesunden Seite verbliebene Brust. Sie verliert ihre Elastizität und gibt in ihrer Form nach. Folglich tritt eine Asymmetrie zwischen der eigenen und der operierten Brust auf, die erst durch den Wechsel der Silikonprothese beseitigt werden kann.

   Operationstechnik:
   Die Lagerung erfolgt halbsitzend auf den Rücken mit beiderseits ausgestrecktem Arm. Der Schnitt wird entweder in die untere Brustfalte oder in die Achselhöhlenfalte gesetzt.

   

   Der Brustdrüsenkörper wird unter sorgfältiger Schonung und Blutstillung von der Oberfläche der Brustmuskelhülle abgelöst. Nachdem genügend Platz für die Prothese geschaffen wurde, wird diese durch den Hautschnitt zwischen die Brustmuskelhülle und Brustdrüsenkörper eingebracht. Danach erfolgt der Wundverschluss mit kosmetischer Naht. Sollte das Operationsgebiet nicht genug trocken sein, empfiehlt es sich, eine Sog-Drainage einzulegen.

   

2. Die Verwendung einer Expanderprothese (Dehnungsprothese)
   hilft die nach der Operation verbliebene Haut zunächst bis zur gewünschten Größe entsprechend der Gegenseite aufzudehnen. Die Implantation kann in einer Sitzung mit der Brustentfernung oder zu einem späteren Zeitpunkt stattfinden. Dazu wird ein aufblasbarer Ballon unter die Haut implantiert, die in regelmäßigen Abständen (wöchentlich 1 oder 2mal) über ein Ventil mit Kochsalz aufgefüllt wird. Die erste Auffüllung über das Ventil wird ca. 2 Wochen nach der Operation mit 50-100 ml steriler Kochsalzlösung durchgeführt. Je nach der Dehnungseigenschaft der Haut wiederholt man die Auffüllung 2 oder 1mal wöchentlich mit der selben Menge Kochsalz. Das gesamte Vorgehen dauert 6-12 Wochen. Nachdem die Haut auf die gewünschte Größe ausgedehnt wurde, wird in einer 2. Operation ein definitives Implantat (z.B. aus Silikon) eingesetzt. Neuerdings stehen Expanderimplantate zur Verfügung, bei denen in der 2. Sitzung nur das Ventil entfernt wird.

Die Verwendung eines Hautlappens (Verschiebelappenplastiken)
zum Ersatz der fehlenden Haut. Zu diesem Zweck wird aus den umgebenden Hautschichten ein Lappen gewonnen, mit dem die fehlende Haut ersetzt wird. Je nach der Region, aus der dieser Hautlappen gewonnen wird, gibt es mehrere Methoden:

1. Die abdominale Verschiebelappenplastik wird bei waagerecht verlaufenden Narben angewandt. Hierbei wird zunächst die alte Narbe (die Narbe, die sich nach der Entfernung der Brust gebildet hat) exzidiert (herausgeschnitten). Danach wird die Hautdecke bis in Höhe des Nabels unterminiert (mit einer chirurgischen Fasszange von der Bauchmuskelschicht gelöst), so dass die Haut von der Bauch- zur Brustregion verlagert werden kann. Zur Fixierung wird diese dann an die Knochenhaut der Rippen angenäht. Die fehlende Haut wird somit ausgeglichen. Zur Konturwiederherstellung folgt die Implantation einer Prothese unter die Brustmuskeln.

2. Verschiebeschwenklappenplastik mit thorakoepigastrischen Lappen, wobei der Hautlappen aus der Brustkorb- und Magenregion gewonnen wird. Diese Methode wendet man besonders bei schräg verlaufender Narbe. Auch in diesem Fall wird zur Konturherstellung ein Implantat gesetzt.

Die Verwendung eines Haut-Muskel-Lappens
in Verbindung mit einer Silikonprothese. Hierbei wird die Haut mit der darunterliegenden Muskelschicht verlagert, um die Wiederherstellung einer dicken Weichteildecke zu ermöglichen. Meistens gewinnt man den Haut-Muskel-Lappen aus dem großen Rückenmuskel. Die Methode findet Anwendung nach radikaler Brustentfernung mit ausgedehnten Schädigungen der Hautweichteildecke der Brust. Der fächerförmige Rückenmuskel wird gemeinsam mit einer elipsenförmigen Hautinsel und die muskelversorgenden Gefäße (die hintere Brustkorbarterie und Vene) entnommen. Der Muskel in Verbindung mit dem Hautlappen wird durch einen Tunnel in der Achselhöhle zur Brustwand verlagert und vom Schlüsselbein bis zur unteren Brustfalte sowie vom Brustbein bis zur Achselhöhle ausgebreitet. Die Hautinsel wird an die Ränder der alten Mastektomienarbe (= Narbe durch die Brustentfernung) angenäht.

Die Verwendung von körpereigenem Gewebe
wobei ein Areal der Haut und Fettgewebe von der vorderen Bauchwand sowie die gerade Bauchmuskulatur mit den dazugehörigen Gefäße verwendet werden. Die Haut und die gerade Bauchmuskulatur werden nach oben verschoben und an die Ränder der alten Mastektomienarbe angenäht. Auf diese Weise wird die neue Brust modelliert. Die Methode zeigt den Vorteil, dass Fremdmaterial (Silikon) nicht verwendet wird.

Die Verwendung eines Muskel- und Muskelhautlappens
der aus dem äußeren queren Bauchmuskel zusammen mit der Muskelhaut der geraden Bauchmuskulatur besteht und zur Brustregion verlagert wird. Bei dieser Methode wird der Lappen nach Umschlagen zur Brustregion (Turn-over-Flap) und in der unteren Brustfalte mit dem Brustmuskel vereinigt. Auf diese Weise entsteht eine große Muskeltasche, wo das Implantat gelagert wird.

Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs
Diese kann erst nach dem endgültigen Erreichen der Brustform durchgeführt werden. Die Formveränderungen des implantierten Materials (Silikon), des verschobenen Muskel-Haut-Lappens, sowie der Haut schließen sich erst 2 bis 3 Monate nach der Operation ab. Erst dann kann die Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs vorgenommen werden.
Folgende Methoden sind bekannt:

1. Für die Warzenhofrekonstruktion: Tätowierungen, Hautverpflanzungen aus der Oberlidhaut, Oberschenkelinnenseite oder Schamlippe.

2. Für die Brustwarzenrekonstruktion:

• Halbierung der Brustwarze auf der gesunden Seite mit anschließender Verpflanzung auf die aufgebaute Brust
• Rekonstruktion aus einem Ohrstückchen oder Schamlippe
• Örtliche Lappenplastik

Dr. med. Monika Szombath

Postoperative Therapie

Die Drainage wird am 2. postoperativen Tag, die Fäden an der Brust werden am 8. Tag entfernt.
Bei einer totalen Brustentfernung muss am 5. Tag nach der Operation mit krankengymnastischen Übungen begonnen werden. Erst dadurch wird eine auf Grund von Vernarbungen auftretende Bewegungseinschränkung des Armes auf der betroffenen Seite verhindert.

Als wirksamste postoperative Zusatzbehandlungen erwiesen sich die Hormon-, Strahlen- und Chemotherapie. Diese sollten obligat bei brusterhaltenden Operationsmethoden durchgeführt werden.

Die Hormontherapie – das Einsetzen dieser Therapie hängt von dem s.g. Rezeptorenstatus (das Vorhanden von Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren im entfernten und feingeweblich untersuchten Tumorgewebe) ab. Diese Rezeptoren sind Aufnahmeeinrichtungen des Körpers, die auf weibliche Hormone (Östrogen und Progesteron) reagieren. Östrogen ist ein weibliches Hormon, das durch seine Wirkung auf die Östrogenrezeptoren ein Wachstum der Brustdrüse, und in diesem Fall ein Wachstum des Brustkrebses fordert. Durch das Anwenden von Rezeptorenblockern wie z.B. Tamoxifen werden die Östrogenrezeptoren gehemmt und die Progesteronrezeptoren stimuliert (gereizt). Somit wird ein weiteres Wachstum der bösartigen Zellen verhindert.
Die Hormontherapie ist eine der wenigsten toxischen Therapiemethoden. Die setzt voraus, dass in dem feingeweblich untersuchtem Tumor entweder Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren vorhanden sind.

Indikation zu dieser Therapie sind:

• Patientinnen, die in der Menopause sind, und vor allem, wenn sie älter als 60 Jahre sind.
• Bei allen Tumoren oder Metastasen, die Östrogen- oder Progesteronrezeptoren besitzen, auch wenn die axillären Lymphknoten nicht von Tumorzellen befallen sind.
• Bei vorhandenen Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) der Knochen, der Haut, Lymphknoten, oder Lungenfell.

Das meist angewandte Medikament nennt sich Tamoxifen (Novaldex®), und wird über mindestens 2 bis 3 Jahre verabreicht.
Bei Frauen, die sich nach der Menopause befinden und somit eine günstigere Prognose haben, wird nach Tamoxifen eine Remission (Rückbildung der Krankheit) von etwa 50% erreicht, die 9-16 Monate andauert.

Die Strahlentherapie – die postoperative Bestrahlung ist nur dann indiziert, wenn die Operation alleine keine Heilungschancen bietet, also bei einem Tumor, der nicht vollständig im Gesunden entfernt werden konnte, oder bei einem hohen Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv (ein neues Auftreten des Tumors am selben Ort). Dies gilt für fortgeschrittene Tumorstadien (Tumoren, die größer als 5 cm im Durchmesser sind, oder Tumoren, welche die Brustwand oder die Haut durchwachsen). Wegen der Häufigkeit von örtlichen Rezidiven wird auch in einem T2 Stadium (Tumor kleiner als 5 cm) eine postoperative Bestrahlung empfohlen, wenn mehr als 3 axilläre Lymphknoten betroffen sind.
Nach dem heutigen Stand der Erfahrungen darf auf eine Bestrahlung der gesamten Brust grundsätzlich nicht verzichtet werden. Ausnahmen sind Patientinnen, die wegen einem sehr kleinen Tumor (mit einem maximalen Durchmesser von 1 cm) operiert wurden, und bei welchen keine axilläre Lymphknoten befallen waren.
Im Normalfall wird die Bestrahlung 5 Wochen nach der Operation vom Strahlentherapeuten durchgeführt.

Eine präoperative (vor der Operation durchgeführte) Bestrahlung ist nur bei ausgedehnten Tumoren, die mit einer primären Operation nicht vollständig zu entfernen sind, gerechtfertigt. In diesen Fällen hat die Strahlentherapie die Aufgabe, den Tumor zu verkleinern und die Tumorzellen soweit zu schädigen, dass sie die Fähigkeit verlieren, sich nach intraoperativer Ausbreitung zu Metastasen zu entwickeln. Die Operation sollte 3 bis 4 Wochen nach dem Abschluss der Bestrahlung stattfinden.

Die Chemotherapie – es gibt die:

• Adjuvante Chemotherapie: Das Ziel dieser Behandlung ist, die Chancen eines Langzeitüberlebens ohne lokale (örtliche), regionale (benachbarte) oder ferngelegene Tochtergeschwülste nach der Behandlung zu erhöhen.
  Die adjuvante Chemotherapie wird in der Regel an Frauen, die sich noch nicht in der Menopause befinden und positive (von bösartigen Zellen befallene) axilläre Lymphknoten besitzen, angewendet.
  Das am häufigsten verwendete Chemotherapie-Regime, das zugleich die Sterblichkeitsrate am nachdrücklichsten reduziert, ist das CMF-Programm (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluouracil) mit oder ohne Cortison. Das Regim wird über eine Zeit von 6 Monaten durchgeführt.
  In 10-50% der Fälle sind Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Gewichtszunahme, Thrombosen sowie die Unterdrückung der Bildung der weißen Blutkörperchen.
• Chemotherapie bei Patientinnen mit metastasierendem (mit Tochtergeschwülsten) Mammakarzinom
  Diese Art der Therapie ist bei der folgenden Patientengruppe indiziert:
  • Patienten mit kurzem krankheitsfreien Intervall nach der Operation
  • Progression (weiteres Tumorwachstum) trotz Hormontherapie
  • Patientinnen mit negativem Östrogenrezeptorenstatus (keine Östrogenrezeptoren)
  • Tochtergeschwülste, die zu lebensbedrohenden Komplikationen geführt haben (z. B. Beeinträchtigung der Leber- oder/und Lungenfunktion).

In Gebrauch sind zahlreiche Medikamentenkombinationen, von denen manche zusätzlich Hormone (z. B. Cortison) enthalten.

Die Nebenwirkungen dieser Therapieart sind ausgeprägter als bei der adjuvanten Chemotherapie und zeigen sich als Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsabnahme, Haarausfall, Anderung der Hautpigmentation sowie, das Senken der Zahl der weißen Blutkörperchen und Thrombozyten (der Blutplättchen).

Operative Komplikationen

Komplikationen, die infolge der Operation auftreten können, sind:

• Hämatome (Blutergüsse) an der Narbe oder in der Achselhöhle, die neben einer Blauverfärbung der Haut richtig große Blutansammlungen bilden können. Sollten diese durch konservative Maßnahmen wie das Auftragen von Heparinsalbe, oder das Auflegen von Eisbeuteln nicht beherrschbar sein, ist eine Punktion oder chirurgische Ausräumung erforderlich.
• Infektionen an der Narbe sind seltene Komplikationen und benötigen in der Regel eine Eröffnung der Narbe mit konsekutiver offener Wundbehandlung.
• Lymphfisteln sowie Lymphansammlungen vor allem in der Achselhöhle sind Folge von der Axilladissektion (Lymphknotenausräumung aus der Achselhöhle) und bilden sich meist mit der Zeit zurück. Auch in diesen Fällen kann ein Versuch mit wiederholten sterilen Punktionen gestattet werden.
• Verletzungen des N. thoracicus longus (des langen Brustkorbnerves) sowie des Plexus brachialis (des Armgeflächtes) sind meistens mit Bewegungseinschränkungen (wie das Binden der Schürze und das Kämmen der Haare) verbunden. Infolge von Nervenverletzungen können auch Berührungsempfindungsstörungen (Taubheitsgefühl) an der Innenseite des Oberarmes auftreten.
• Das Armödem (das Anschwellen des betroffenen Armes) tritt insbesondere nach ausgedehnter axillären Lymphknotenentfernung und Bestrahlungstherapie auf. Eine ziemlich bewährte Therapiemethode in dieser Richtung bleibt die wiederholte Lymphdrainage des betroffenen Armes.
• Das Tumorrezidiv ist die meist gefürchtete Komplikation und tritt sogar nach 5-10 Jahren nach der Erstoperation auf.

Prophylaxe (Vorbeugung) und postoperative Nachsorge:

Als Vorbeugung empfiehlt es sich, sich ab dem 20. Lebensjahr jährlich beim Frauenarzt einer Tastuntersuchung der Brust zu unterziehen.
Im Alter von 30 Jahren, unabhängig von dem Tastbefund, ist die Durchführung der ersten Mammographie (als Ausgangsmammographie) zu empfehlen. Diese kann später beim Auftreten von krankhaften Veränderungen in der Brust als Vergleichsmammographie verwendet werden. Dadurch kann festgestellt werden, ob die tastbaren Veränderungen in der Brust schon früher, aber klinisch noch unscheinbar, vorhanden waren.
Ab dem 40. Lebensjahr ist dann jährlich eine Mammographie zu empfehlen.
Außer diesen jährlichen ärztlichen Untersuchungen sollte jede Frau monatlich einmal, nach Monatsregelende ihre Brust selber abtasten. Beim Feststellen von kleinsten Auffälligkeiten sollte der Hausarzt oder der Gynäkologe sofort konsultiert werden!

Die Tumornachsorge (die postoperative Nachsorge nach dem Entfernen eines Mammatumors) sollte wegen dem erhöhten Risiko eines Zweittumors oder Rezidivs nach einem strikt festgelegten Schema durchgeführt werden.
Somit sollten in den ersten 2 Jahren nach der Operation Nachsorgeuntersuchungen in einem 3 monatlichen Rhythmus stattfinden.
Ab dem 3. bis zum 5. Jahr postoperativ werden die Untersuchungen halbjährlich, und ab den 5. Jahr erst jährlich durchgeführt.
Dabei stellen die klinische Untersuchung, Labor alle 3 Monate, Röntgen-Kontrollen der Lunge sowie Sonographie der Leber alle 6 Monate, ein Minimalprogramm dar. Die Skelettszintigraphie und Mammographien sind jährlich angezeigt.
Beim Auftreten eines Zweittumors oder eines Rezidivs wird das gesamte Nachsorgeprogramm neu angefangen.

Prognose

Insgesamt versterben 50% der Frauen, die an einem Mammakarzinom erkranken.
Die 10-Jahres-Überlebenschance liegt bei feingeweblich tumorfreier Axilla (vom Tumor nicht befallene Achselhöhle) maximal bei 75%, und bei vom Tumor befallener Achselhöhle bei etwa 25%. Mitbestimmend für den Verlauf sind vor allem Tumorgröße, Anzahl befallener Lymphknoten, Hormonrezeptorenstatus und feingewebliche Stadialisierung.
Im allgemeinen wird festgestellt, dass bei einem Tumor, der kleiner als 2 cm im Durchmesser ist, und keine befallene Lymphknoten aufzufinden sind, die 5 Jahre-Überlebenschance etwa 85% ist.
Außerdem muss gesagt werden, dass jeder Fall als einzeln zu betrachten ist, und somit die oberen Daten nur eine statistische Gültigkeit haben. Das Überleben nach einer bösartigen Krankheit hängt, wie es neulich immer wieder festzustellen ist, von vielen einzelnen Kriterien wie Nebenerkrankungen, psychische Einstellung, Zuwendung der familiären Umgebung und Lebenswille ab.
Gegen die Entscheidung für eine alternative Medizin (z. B. Homöopathie), die im Anschluss einer schulmedizinischen Therapie durchgeführt wird, ist nichts einzuwenden. Diese sollte aber in keinen Fall die weltweit anerkannten und bewährten Therapiemethoden der Schulmedizin ersetzen, sondern anschließend oder parallel nach Rücksprache mit den behandelden Arzten durchgeführt werden.

Dr. med. Monika Szombath

Operative Therapie

Bei der Therapieentscheidung sollte man immer im Auge behalten, dass die Heilungschance vor der Brusterhaltung Vorrang hat.
Als Faustregel gilt:

• wenn der Tumor im Durchmesser größer als 2 cm ist, sollte eine einfache Mastektomie (totale Brustentfernung) mit Axilladissektion (Lymphknotenentfernung aus der Achselhöhle) eventuell eine modifizierte Mastektomie (mit einschließlicher Entfernung der Brustmuskelhülle) durchgeführt werden.
• wenn der Tumor kleiner als 2 cm ist, reicht eine Quadrantenresektion (eine Teilentfernung der Brustdrüse) aus, allerdings ist nach der Operation eine Bestrahlung des Restdrüsengewebes obligat.

Eine axilläre Lymphknotendissektion (eine Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle) ist heute bei allen operablen Stadien erforderlich. Nur hierdurch ist eine exakte Stadieneinteilung mit Folgerungen für die Prognosebeurteilung und Zusatztherapie erreichbar.

a. Die einfache Mastektomie (die totale Brustentfernung)
Der Eingriff wird in Vollnarkose in Rückenlage mit abgespreiztem Arm auf der erkrankten Seite durchgeführt.
Die Schnittführung hängt von der Ausdehnung des Tumors ab, und besteht im Normalfall in einen queren oder schrägen ovalären Hautschnitt. Die Tiefe des Schnittes reicht bis auf die Hülle des Brustmuskels. Der Drüsenkörper wird vom unter der Haut liegenden Fettgewebe mit dem elektrischen Skalpel gelöst. Danach erfolgt das Abschälen des Drüsenkörpers von der Hülle des Brustmuskels, anschließend wird ein Drainagenrohr zur Ableitung des Wundsekrets in die Wunde eingelegt. Die Operation endet mit der Naht der Wunde.

b. Die modifizierte Mastektomie nach Patey
Unterscheidet sich von der Oberen durch die zusätzliche Mitnahme der Brustmuskelhülle.
Die operativen Schritte sind gleich bei beiden Methoden.

c. Die Quadrantenresektion (Lumpektomie)
Die Lumpektomie ist eine Form der brusterhaltenden Operationen, bei welcher der Tumor großzügig mit umliegenden Gewebe und darüberliegendem Hautareal entfernt wird.
Sie ist heute die meist angewandte Operationsmethode bei Tumoren, die im Durchmesser kleiner als 2 cm sind.
Im Normalfall werden nicht tastbare Tumoren noch vor der Operation unter Durchleuchtung mit einem feinen Draht markiert. Der Schnitt liegt so weit wie möglich im gesunden Gewebe. Der kann auch rund um die Brustwarze oder in der unteren Brustfalte liegen. Somit erzeugt man ein besseres kosmetisches Ergebnis.
Danach erfolgt eine breite keilförmige Exzision des markierten Bezirkes bis auf die Hülle des Brustmuskels. Die Operation endet mit dem Einlegen einer Drainage zum Ableiten des Wundwassers.

d. Die axilläre Lymphadenektomie (die Ausräumung der Lymphknoten aus der Achselhöhle)
Dieser Schritt ist bei allen operablen Stadien obligat für die Stadieneinteilung.
Es können zwei, oder ein bogenförmiger Schnitt in der Achselhöhle schrägverlaufend gesetzt werden.
Nach der Entfernung des Fettgewebes aus der Achselhöhle erfolgt das Aufsuchen der Achselschlagader, der Achselvene und des seitlichen Brustkorbnerves (N.thoracicus longus).
Es werden ausschließlich die Lymphknoten der Level I und Level II (bzw. die Lymphknoten der unteren Achselhöhle, die sich seitlich vom Rande des kleinen Brustmuskels befinden, sowie die Lymphknoten der mittleren Achselhöhle die sich zwischen den großen und kleinen Brustmuskel sich verbergen).
Der Eingriff endet mit dem Einlegen einer Drainage zum Ableiten des Wundwassers.

Tumorklassifikation

Die Formel pTNM bedeutet eine pathologische Klassifikation des Tumors der betroffenen Lymphknoten und der eventuellen Metastasen (Tochtergeschwülste in anderen Organen).
Somit ist p die Abkürzung für pathologisch, T für Tumor, N für Lymphknoten, und M für Metastasen.
Die pathologische Klassifikation erfordert die Untersuchung des gesamten Tumors, der soweit entfernt wurde, dass an seinen Rändern mikroskopisch keine Tumorzellen zu erkennen sind, und ist folglich nur nach der operativen Entfernung des Tumors durchzuführen.

Die pTNM Formel wird nach Berücksichtigung von verschiedenen Kriterien wie z. B. Tumorgröße, Zahl, Beweglichkeit und Lokalisation der mit Tumorzellen durchsetzten Lymphknoten, das Vorhanden von Tochtergeschwulste in anderen Organen, zusammengestellt.
Sollte z.B. eine Formel von pT2N1M0 vorliegen, bedeutet das, dass der Tumor 2-5 cm groß ist, N1 das Vorhanden von beweglichen Lymphknoten in der Achselhöhle auf der Seite der betroffenen Brust, und M0 das Fehlen von Metastasen in anderen Organen.

Die Prognose und die weitere postoperative Therapie (Bestrahlung und/oder Chemotherapie) hängen von dieser Formel ab.

Dr. med. Monika Szombath

Die Organtransplantation steht seit längerem im Mittelpunkt der öffentlichen und medizinischen Diskussionen. Sie weist nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein ethisches Problem auf, das vor allem an die Problematik der „Organverteilung“ bzw. – um den Fachbegriff zu benutzen – der „Organallokation“ beruht. Der Grund dafür, dass dieses immer mehr in den Blickpunkt gerät, ist die Tatsache, dass es einen strukturellen und immer stärker zunehmenden Mangel an zur Verfügung stehenden Organen gibt.

Wegen des verbreiteten Spektrums der Krankheiten, die zu einem Organversagen mit anschließender Notwendigkeit einer Transplantation führen, gibt es immer mehr Patienten, die auf ein Organ warten.
Dass die Transplantationsmedizin jährlich exzellente Fortschritte macht und dass ihre klinischen Ergebnisse kontinuierlich wachsen, ist nicht zu bestreiten. Wäre nicht die Problematik des Organmangels da, könnten heute fast alle chronisch Kranken, die an ein Organversagen leiden, gerettet werden. Bedauerlich ist, dass die Zahl der Organspender jährlich sinkt und die Liste der Patienten, die auf ein Organ warten, immer länger wird. Viele von ihnen sterben noch, bevor sie ein Spenderorgan erhalten können.

Die Wartezeiten betragen 1-2 Jahre für ein Herz, 3-5 Jahre für eine Niere, 2-4 Jahre für eine Lunge, 3-4 Jahre für Herz-Lunge. Es ist aus dieser kurzen Aufzählung leicht zu erkennen, dass für viele von diesen Patienten, die dringend ein Organ benötigen, die Zeit, um lebend ein geeignetes Spenderorgan zu erhalten, nicht mehr reicht.
Viele fragen sich, warum diese Problematik entsteht. Die Ursachen dürften darin liegen, dass für eine solche Entscheidung mehrere schwierige Kriterien geklärt werden müssen.
Zunächst spielt die mangelnde Information jedes Bürgers eine wichtige Rolle. Entscheidend ist, dass die einzelne Person auch darüber fachlich informiert werden will, und sich nicht nur für laienhafte Aufklärungen, die in der Bevölkerung kursieren, empfangsbereit erklärt. Bedauerlicherweise steht die Moral unserer Gesellschaft noch nicht auf dieser Ebene. Aus welchem Grund sollte sich ein junger gesunder Mensch mit der Frage der Transplantation und Organspende beschäftigen? Sollte er es trotzdem tun, kommt ein nächstes Problem zustande, und zwar die Entscheidung.

Die meisten von uns verdrängen und wehren eine Beschäftigung mit dem eigenen Tod ab. Man will ganz einfach eine entsprechende Entscheidung vermeiden! Interessanterweise stellt man fest, dass die Menschen erst dann bereit sind, sich mit dieser Problematik zu beschäftigen, wenn sie selber von einer schweren unheilbaren Krankheit betroffen sind. Somit sind über 75% der Patienten, die auf ein Organ warten, und die vor ihrer Erkrankung eine Organspende abgelehnt hatten, bereit, ein Organ zu spenden. Die anderen 25% haben sich schon vor ihrer Erkrankung zu einer Organspende bereiterklärt oder sich mit dieser Problematik nicht beschäftigt. Die letzte, und somit auch die größte Problematik, stellt das Fehlen einer Dokumentation der eigenen Entscheidung. Sollte der Bürger für oder gegen eine Organspende entscheiden, müsste dieses dokumentiert werden. Eine solche Lösung stellt aber die staatliche Verordnung von oben dar. Man kann aber in einem freien, demokratischen Rechtsstaat die Bürger nicht zu einer Erklärungspflicht zwingen. Am 1. Dezember 1997 ist das neue Transplantationsgesetz in Kraft getreten. Dieses entspricht der erweiterten Zustimmungslösung, laut welcher jeder Bürger sich noch während seiner Lebzeit für oder gegen eine Organentnahme schriftlich äußern kann, aber nicht muss. Sollte der Spender während seiner Lebzeit nicht schriftlich widersprochen haben, dürfen sich die Angehörigen des potentiellen Spenders, bei welchem der Hirntod festgestellt wurde, für oder gegen eine Organentnahme entscheiden.
Somit ergibt sich, dass die ideale Lösung für das Problem des Organmangels eine moralische Verpflichtung jeder einzelnen Person bleibt.
Das neue Transplantationsgesetz schreibt allen 1400 Kliniken mit Intensivstationen eine Meldepflicht für Hirntode vor.

Definition: Was ist eine Transplantation?

Laut Pschyrembel (klinisches Wörterbuch) „ist die Transplantation die Übertragung von Zellen, Geweben oder Organen auf ein anderes Individuum, oder an eine andere Stelle des selben Individuums“.
Je nach der Herkunft des Transplantats (des übertragenen Organs, Zelle oder Gewebe) unterscheiden sich mehrere Transplantationsarten:

1. Autogene (autologe) Transplantation:
   Man spricht von einer autogenen Transplantation, wenn der Empfänger und Spender die selbe Person darstellen, z.B. die Übertragung von Haut von der Innenseite des Oberschenkels auf den Unterschenkel beim selben Patienten, der z.B. starke Verbrennungen erlitten hat.
2. Syngene (isogene, isologe) Transplantation:
   Wenn der Spender und der Empfänger genetisch identische Individuen sind, z.B. zweieiige Zwillinge.
3. Allogene (homogene, homologe) Transplantation:
   In diesem Fall stellen der Spender und der Empfänger genetisch verschiedene Individuen dar, die aber der selben Spezies (der selben Gattung) angehören. Zu diesen Transplantationen gehören die Organtransplantationen von Mensch zu Mensch wie z.B. Nieren-, Herz- oder Lungentransplantationen.
4. Xenogene (heterogene, heterologe) Transplantationen:
   Bei dieser Art von Transplantationen gehören der Spender und der Empfänger verschiedenen Spezies (verschiedener Gattung) an, wie z.B. Mensch und Tier. Zu solchen Transplantationen gehören das operative Einsetzen von Schweineklappen in das menschliche Herz.
5. Alloplastische Transplantationen:
   Unter dieser Art von Transplantationen versteht man die Implantation (das Einsetzen) von Fremdmaterial in den menschlichen Körper. Hierzu gehören z.B. die Implantationen von Bypässen aus Kunststoff oder das Einsetzen von Metallklappen ins Herz.

Transplantations-Immunologie

Besonderes Interesse stellen allogene Transplantationen dar. Wie auch oben erwähnt, handelt es sich bei diesen Transplantationen um genetisch verschiedene Individuen, die aber der selben Spezies angehören. Ganz einfach gesagt geht es um Organtransplantationen von Mensch zu Mensch.
Bei dieser Art von Transplantationen besteht immer eine Gewebeunverträglichkeit (sog. Histoinkompatibilität). Folglich wird das transplantierte Organ vom Empfängerorganismus nicht erkannt und abgestoßen. Die Gewebeverträglichkeit wird von Antigenen bestimmt.

Was sind Antigene?
Antigene sind Substanzen, die sich an der Oberfläche der Zellen befinden und von anderen Organismen (Lebewesen) als fremd erkannt werden. Als Folge dieser Erkennung werden verschiedene Antwortreaktionen (Immunantwort) ausgelöst, die zu einer Abstoßungsreaktion der fremden Zelle führen. Verständlicherweise werden fremde Organe, die über eigene, für den Empfängerorganismus unbekannte Antigene verfügen, erkannt und abgestoßen. Es gibt aber auch die Möglichkeit, dass einige von diesen an der Zelloberfläche befindlichen Antigenen mit denen, die sich an der Zelloberfläche des Empfängerorganismus befinden, übereinstimmen. Je mehr Antigene übereinstimmen, desto größer ist die Empfangsbereitschaft für das fremde Organ, und desto besser wird die Prognose für den transplantierten Menschen.
Vor der Transplantation ist also die Gewebeverträglichkeit (Histokompatibilität) zwischen dem Empfängerorganismus und dem zu transplantierenden Organ abzuklären. Dieser Vorgang wird HLA-Typisierung genannt.
Eine vollständige Gewebeverträglichkeit gibt es nur bei eineiigen Zwillingen. Sonst besteht auch bei weitgehender Übereinstimmung eine Abstoßungstendenz, die nach der Transplantation medikamentös bzw. durch Einnahme von Medikamenten unterdrückt werden muss. Diese Medikamente, welche die Immunität (Abwehrmechanismus) des Körpers unterdrücken, werden Immunsuppressiva genannt.

Bei jedem Patienten, der zu einer Organtransplantation vorgesehen wird, werden die Daten der HLA-Typisierung und Blutgruppe der Eurotransplant in Leyden (Holland) gemeldet.
Eurotransplant registriert zentral Patienten, die ein neues Organ benötigen, und erhält Meldungen über die Organspenden.

Vorgehen bei Organspenden

Das gespendete bzw. das transplantierte Organ kann von einem lebenden (Lebendspende) oder hirntoten Menschen (Leichenspende) stammen.

Die Lebendspende
Nur ein kleiner Teil aller transplantierten Organe stammt von Lebendspendern (meist Eltern, Geschwister, Ehepartner).
Das Bundesverfassungsgericht hat die Beschränkung von Organspenden Lebender nur für Verwandte, Ehepartner und besonders nahestehenden Menschen erlaubt. Dadurch will der Gesetzgeber „jeder Form des Organhandels“ vorbeugen.
Lebendspenden sind zum Beispiel Transplantationen von Nieren von Mensch zu Mensch. Die Entnahme einer Niere kann bei einem Menschen mit normaler Nierenfunktion bedenkenlos vorgenommen werden, da der Spender mit einer Niere weiterhin gut leben kann. Zu dieser Kategorie gehört auch die Übertragung von Knochenmarkzellen von einem Lebendspender an einen Kranken (z.B. bei Leukämie).
In der letzten Zeit machte die Transplantation von Leberteilen von einem gesunden Menschen zu einem Kranken besondere Fortschritte.
Die Vorteile einer Lebendspende sind die besseren Langzeitergebnisse und die höhere Erfolgsrate wegen der größeren Gewebeverträglichkeit.

Voraussetzung für eine Lebendspende
Die Spende darf nur mit der Einwilligung beider Parteien (Spender und Empfänger) ohne irgendwelche finanzielle Zuwendung für den Spender vorgenommen werden. Außerdem muss der Spender volljährig sowie körperlich und geistig völlig gesund sein. Sollte eine Spende unter Minderjährigen erfolgen, wie z.B. Geschwister, ist die Einwilligung beider Eltern notwendig. Bei weiblichem Spender soll kein Kinderwunsch mehr vorliegen.
Der Spender muss darüber aufgeklärt werden, dass auf Grund des Organverlustes im Alter eine zunehmende Einschränkung und schlechtere Kompensation der betreffenden Körperfunktion auftreten können. Der Spender muss im klaren darüber sein, dass die Organentnahme durch einen operativen Eingriff erfolgt, die ebenfalls mit intra- und postoperativen Komplikationsrisiken verbunden ist.

Die Leichenspende
Die Entnahme von Einzelorganen wie Herz oder Lunge zum Zweck der Transplantation ist nur von einem Mensch, bei welchem sich der Hirntod eingestellt hat, möglich.
Von den hirntoten Spendern sind etwa 80% Unfallopfer mit Schädel-Hirn-Verletzungen. Die restlichen 20% wird von Patienten, die infolge von Herz-Hirngefäß-Erkrankungen sterben, dargestellt.

Medizinische Voraussetzungen zur Organentnahme
Die Organentnahme darf nur beim Vorliegen einer zur Lebzeit abgeschlossenen schriftlichen Einwilligung des Verstorbenen (in Form eines Organspenderausweises) vorgenommen werden. Sollte dieses nicht vorliegen, ist die Einwilligung der Angehörigen zu berücksichtigen.
Wenn die Spende von einem hirntoten Patienten vorgenommen wird, sind folgende Voraussetzungen optimal:

• das Alter (dieses bezieht sich auch auf Lebendspender) sollte unter 60 Jahre sein.
• der Spender sollte ausschließlich an einer Schädel-Hirn-Verletzung leiden
• der Blutkreislauf sollte stabil sein
• der Spender darf keine lange Intensivtherapie hinter sich haben
• es sollten keine Anzeichen für einen Kreislaufschock vorliegen
• der Spender muss frei von Infektionskrankheiten sein (z.B. bakterieller Infekt, Hepatitis, AIDS)

Auf Grund des Spendermangels greift man sowohl auf Spender, die älter als 60 Jahre sind, sowie auf Spender nach erfolgter Reanimation zurück.

Kontraindikationen für eine Organspende: Wer darf kein Organ spenden?
Menschen, die über eine bekannte Schädigung des zur Transplantation vorgesehenen Organs wie Verletzungen, chronische Krankheiten oder Missbildungen verfügen, oder diejenigen, die an einem akuten oder chronischen Infekt (z.B. HIV, Hepatitis-B, Zytomegalie) leiden, kommen als Spender nicht in Frage.
Zu dieser Gruppe gehören auch Patienten, die an Stoffwechselerkrankungen oder maligne Krankheiten erkrankt sind. Eine Ausnahme stellen Patienten mit primären Gehirntumoren (vom Gehirn ausgehende Geschwülste) dar.

Wie geht man bei einer Organentnahme vor?

Eine Organentnahme kann nur nach dem Eintreten des Hirntodes vorgenommen werden.
Das heißt, dass der Mensch unter Organtod des Gehirns leidet: Die Hirnfunktionen sind irreversibel (nicht umkehrbar, nicht rückgängig) bei noch evtl. von Maschinen aufrechterhaltenen Kreislauffunktionen. Der Mensch ist wie entköpft!
Heute ist es möglich, wichtige Lebensfunktionen wie Atmung und Kreislauf auch bei fehlender Hirnfunktion künstlich durch Maschinen aufrechtzuerhalten.
Wenn die Herz-Lungenmaschine, die noch die Kreislauffunktion und Beatmung des Hirntoten aufrecht erhält, von den Arzten abgestellt wird, tritt unmittelbar der Herzstillstand, also der Tod ein.
Da aber die Hirnfunktionen zum menschlichen Leben unabdingbar gehören, wird heute der Hirntod mit dem Tod des Menschen gleichgesetzt.
Nach dem Eintreten des Hirntodes (bis zu etwa 24 Stunden) findet trotz weiterer Beatmung des hirntoten Patienten der Kreislaufstillstand spontan statt.

Was passiert im Schädel nach dem Ausfall der Hirnfunktionen bis zum Eintreten des Herzstillstandes?

Im Gehirn werden immer weniger Stellen durchblutet, wie z.B Sehnerv, Hypophyse (an der Schädelbasis liegendes endokrines Organ) oder Halsrückenmark. Die Gehirnstellen, die nicht durchblutet bleiben, werden von diesen abgegrenzt und der Binnendruck (der Druck innerhalb des Schädels) wächst. Wenn der Binnendruck eine maximale Grenze erreicht hat, werden Teile des Kleinhirns in den Rückenmarkkanal hineingepresst.
Eine Fortsetzung des Rückenmarkes (das sich im Rückenmarkkanal befindet) ist das Stammhirn. Dieses verbindet das Rückenmark mit dem Gehirn und hier befinden sich die Zentren der wichtigsten Organfunktionen wie Atmung und Kreislauf.
Das Stammhirn befindet sich unterhalb des Kleinhirns. Durch das Hineinpressen des Kleinhirns in den Rückenmarkkanal wird das unter dem Kleinhirn befindliche Stammhirn abgeschnürt. Folglich stirbt durch die mangelnde Durchblutung auch das Stammhirn ab. Die wichtigsten Zentren der Lebensfunktionen fallen aus, die Atmung und Kreislauf hören auf. Der endgültige Tod hat sich eingestellt.

Schematische Darstellung des Hirntodes

Das juristische Vorgehen bei einer Organentnahme

Im Falle einer Leichenspende ist vor der Organentnahme der klinische Tod festzustellen.
Die Feststellung des Hirntodes wird von zwei unabhängigen Fachärzten (z.B. Neurologe, Neurochirurg, behandelnder Arzt des Patienten), die nicht dem Transplantationsteam angehören, durchgeführt. Die klinischen Zeichen des Hirntodes sind: fehlende Hirnreflexe, Apnoe (Atemstillstand)-Test. Ein EEG (Elektro-Enzephalography=eine Methode zur Registrierung der Gehirnströme) kann aus juristischen Gründen, muss aber nicht durchgeführt werden.
In seltenen Fällen, wenn der klinische Befund nicht eindeutig ist, wird eine Angiographie zur Darstellung allen 4 Hirnarterien angefertigt.
Die Einführung eines jeglichen neurophysiologischen und nuklearmedizinischen Verfahrens sowie die Durchführung einer transkraniellen Dopplersonographie zur Feststellung des Hirntodes erübrigen sich. Laut dem Präsidenten der BAK und des Deutschen Arztetages und dem Vorsitzenden des wissenschaftlichen Beirates der BAK sind “alleine die klinische Zeichen des Hirntodes seit drei Jahrzehnten uneingeschränkt gültig und der Nachweis des Hirntodes weltweit als sicheres Todeszeichen anerkannt“.
Sollte kein eindeutiger schriftlicher Nachweis über den Willen des Spenders zu Lebzeiten in Form von einem Spenderausweis vorliegen, ist vor der Organentnahme beim natürlichen Tod und auch beim unnatürlichem Tod die Einwilligung der Angehörigen erforderlich. Diese Einwilligung wird von einem zu diesen Zwecken ausgebildeten Ärzteteam eingeholt. Das Gespräch findet in großer Pietät statt und darf nicht als Überredung, sondern eher als Überzeugung der Angehörigen wirken.
Die Mehrzahl aller Organspender sind Opfer eines unnatürlichen Todes (z.B. Unfälle). In diesen Fällen muss zur Wahrung der Interessen der Staatsanwaltschaft ein Gerichtmediziner eingeschaltet werden.
Nach der Einwilligung der Angehörigen werden die HLA-Typisierung, die Blutgruppe des Spenders bestimmt. Die in dieser Weise gewonnenen Daten werden an Eurotransplant in Leyden (Holland) gemeldet. Ein Computer prüft die gemeldeten Spenderdaten mit den auf der Eurotransplant-Liste befindlichen Empfängerdaten, gleicht Blut- und Gewebetypen ab. Der Empfänger, dessen Daten (HLA-Typisierung, Blutgruppe) mit den Spenderdaten am meisten übereinstimmen, wird ausgesucht. Sollten die Daten mehrerer Empfänger mit den Daten des Spenders übereinstimmen, wird der Empfänger ausgesucht, der sich am längsten auf der Warteliste befindet. Auf der Warteliste haben Patienten mit akuter oder absehbarer Lebensgefahr Priorität.

Die Explantation (die operative Organentnahme)

Die Organentnahme wird beim noch beatmeten Patienten, bei dem der Hirntod festgestellt wurde, in Vollnarkose durchgeführt. Die Beatmung des Patienten und die Aufrechterhaltung seiner Kreislauffunktion ist die Voraussetzung, um ein gut durchblutetes Organ zu gewinnen. Nur ein noch lebendes Organ, das gut durchblutet ist, wird in einem fremden Körper fähig sein weiter zu funktionieren.
Die operative Organentfernung erfolgt unter strengem keimfreien Zustand und durch gewebeschonende operative Manöver.
Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle oder des Brustkorbes werden dem Patienten
20.000 iE Heparin zur Gerinnungshemmung injiziert. Diese Maßnahme ist erforderlich, um eine Blutgerinnung in den Gefäßen des entnommenen Organs zu vermeiden. Somit können diese nach der Organentnahme mit Kochsalz und Heparin durchspült werden.

Die Konservierung und der Organtransport erfolgen mit dem Ziel einer lang anhaltenden Organdurchblutung. Zu diesem Zweck werden durch die Durchspülung der Gefäße mit Kochsalz und Heparin möglichst alle Blutbestandteile entfernt. Um die Überlebungszeit der Zellen zu verlängern, ist die Reduktion des Energiebedarfes erforderlich. Dieses wird durch die Unterkühlung des Organs bis auf 4-8&Mac251;C erreicht.
Das in dieser Weise präparierte Spenderorgan wird von einem Arzt, der dem Transplantationsteam angehört, auf die Transplantationsfähigkeit hin untersucht, in eine Kühlbox gelegt und zum Ort der Transplantation geführt.
Die Fahrt zum Transplantationsort (die Klinik, wo das Organ eingesetzt wird) muss in der kürzesten Zeit stattfinden. Während dieser Zeit wird der geeignete Empfänger in die Klinik transportiert und für die Transplantation vorbereitet. Erst nach dem Eintreffen des Organs im Operationssaal und dessen Untersuchung von dem Transplanteur wird das für die Transplantation vorgesehene Organ aus dem Empfängerkörper entfernt. Leider gibt es Fälle, in denen sich nach der Untersuchung des Spenderorgans und erst nach dem Eintreffen des Empfängerpatienten in der Klinik herausstellt, dass auf Grund einer krankhaften Veränderung oder Beschädigung des Spenderorgans die Transplantation nicht durchgeführt werden kann. Diese sogenannten „Falschalarme“ sind mit einer großen körperlichen Anstrengung und seelischer Belastung des Empfängerpatienten verbunden.

Statistische Daten

1998 stieg die Zahl der Transplantationen nur um 2,1%. Die Zahl der Lungentransplantationen stieg um 11% auf 131. Bei der Übertragung der Bauchspeicheldrüsen gab es einen deutlichen Anstieg um 25% auf 183. Die Herztransplantationen gingen hingegen auf 542, etwa 20% zurück, die von Lebertransplantationen um 40% auf 722.
Zur Zeit warten alleine in Deutschland 13 000 Patienten auf ein neues Organ und die Spendebereitschaft ist deutlich zurückgefallen.

Zusammenfassung

Die Transplantationsmedizin freut sich jährlich über immer neuere Fortschritte und die Erfolge sind eindeutig. Die am längsten funktionierende transplantierte Niere erreichte das Alter von 28 Jahren. Mit einem transplantierten Herz kann man noch 20 Jahre überleben. Es werden Menschenleben um Jahrzehnte verlängert und vor allem die Lebensqualität todkranker Patienten deutlich gebessert.
Fast täglich wird den Angehörigen eines hirntoten Menschen in einer deutschen Klinik die folgende Frage gestellt: „Stimmen sie einer Organspende zu?“.

Mediziner wissen, wenn alle Hirnreflexe und das Atemzentrum unwiederbringlich ausgefallen sind, ist das Leben erloschen. Für die meisten Angehörigen ist bei dem Anblick des betroffenen Patienten der Tod nicht nachvollziehbar. Die Tatsache aber, dass eine Maschine die Lunge beatmet, und der zugeführte Sauerstoff das Herz schlagen lässt, ist nicht zu bestreiten. Ein lebloser Körper liegt im Bett, seine Körpertemperatur wird von der Luftmatratze auf 37&Mac251; erwärmt. Der Hirntod hat sich eingestellt und das Eintreten des Herzstillstandes und somit des endgültigen Todes ist nur eine Frage der Zeit. Wenn das Herz kein Blut mehr pumpt, werden die Organe, die Leben retten können, unbrauchbar.
Sicherlich ist die Zustimmung der Angehörigen zu einer Organentnahme eine sehr große seelische Belastung, um aber weitere Leben retten zu können, ist sie leider noch erforderlich.
Erst wenn die Information der Bevölkerung ausreichend ist und die Bedeutung des Hirntodes begriffen wird, werden immer mehr Menschen einer Organentnahme zustimmen. Die Befürchtung von Organhandel und die Unterlassung jeglicher ärztlichen Hilfe zwecks Organentnahme widerspricht der ärztlichen Ethik und wird in Deutschland mit 100 prozentiger Sicherheit nicht durchgeführt. Außerdem verspricht die Bundesärztekammer, dass Organe nur aus Ländern kommen, in denen der Hirntod nach deutschen Richtlinien festgestellt wurde.
Wie schon oben erwähnt, warten in Deutschland über 13 000 Patienten auf ein neues Organ. Im Durchschnitt sterben 900 000 Leute in unserem Land. Von den 5 000 registrierten Hirntoten wäre fast jeder zweite als Spender geeignet, und dennoch stirbt jeder vierte Patient, der auf ein Herz wartet, noch während der Wartezeit. Eine qualvolle Wartezeit, die in manchen Fällen aus mehreren Jahren besteht, die die Lebensqualität stark einschränkt, und in der die psychische Belastung unerträglich ist.
Man stellt sich nun die Frage: „Ist das wirklich notwendig?“

Informationen über Organtransplantationen erhalten sie kostenlos bei der „Deutschen Stiftung für Organtransplantationen“ unter der Telefonnummer 0251/48149, Fax 0251/88565 in Münster, oder bei dem „Bundesverband für Organtransplantierte“, Geschäftsstelle in der Paul-Rücker-Str. 20, 47059 Duisburg.

Spenderausweise können sie ebenso von den oben genannten Stellen anfordern, bei der Deutschen Lebenswacht e. V. oder Sie erhalten sie bei ihrem Hausarzt oder Apotheker. Um einen Spenderausweis auszustellen, ist keine vorherige medizinische Untersuchung nötig.

Spendenkontonummer des Bundesverbandes für Organtransplantierte:
Bank für Sozialwirtschaft Köln, Filiale Essen, Konto 72 110 01; BLZ 370 205 00

Deutsche Lebenswacht e. V., 60076 Frankfurt am Main: Auf den Webseiten findet man ein Antragsformular für einen Organspenderausweis. Der Ausweis wird von dem Verein kostenlos ausgestellt. Hier können auch kleine Boxen mit ca. 60 Prospekten zum Aufstellen in Arztpraxen, Apotheken, Verkaufsräumen etc. zur kostenlosen Zusendung bestellt werden (E-Mail: info@deutsche-lebenswacht.de)

Literatur:

• „Klinik Leitfaden Chirurgie“ (F.M. Hasse, P. Müller-Lange, Gustav Fischer Verlag, Ulm, Stuttgart, Jena, Lübeck 1997)
• „Zur Gerechtigkeit der Organverteilung“ (N. Meuter, R. Lachmann, Gustav Fischer Verlag, Ulm, Stuttgart, Jena, Lübeck 1997)
• „Deutsches Arzteblatt“ Ausgabe C Nr. 31/32 von 1999. Herausgeber Deutscher Arzteverlag Köln

Dr. med. Monika Szombath

Lesen Sie auch den Artikel zur Knochenmarkspende!

Einleitung: Ultraschall

Das Ordnungssystem der Fledermäuse haben sich die Mediziner seit langer Zeit zunutze gemacht. So wird seit Jahrzehnten Ultraschall in der Diagnostik von Bauch-, Gefäß- und Gelenkerkrankungen benutzt. Den Ultraschall in Form einer komprimierten hochenergetischen Stoßwelle therapeutisch einzusetzen, haben die Urologen zu wissen genutzt. Seit Jahren werden Nierensteine “ohne Skalpell” entfernt. Vielen Patienten blieb dadurch eine Operation erspart.

Seitdem Ende der 80iger Jahre zunächst verzögert heilende Knochenbrüche mit dieser Methode erfolgreich behandelt wurden, entdeckte man auch auf orthopädischem Gebiet eine Reihe von Krankheitsbildern, die erfolgreich mit den Stoßwellen behandelt werden können.

Therapeutischer Ansatz: Ultraschallstoßwellen

Ein ähnlicher therapeutischer Ansatz wie bei den Nieren- und Gallensteinen findet sich z. B. bei der sogenannten Tendinosis calcarea, bei der sich bis zu fingerkuppengroße Kalkablagerungen in den die Schulter umgebenden Sehnen finden, die bei jeder Gelenkbewegung oder auch in Ruhe stärkste Schmerzen hervorrufen können. Unter Ortung mit dem diagnostischen Ultraschall wird dieses Kalkdepot anvisiert und dann mit 2.000 bis 3.000 Stoßwellen in kleinere Teile zersprengt. Bei jedem Impuls ist ein Geräusch hörbar, das der Auslenkung der elektromagnetisch erzeugten Stoßwelle über einem Wasserbad entspricht. Je nach Intensität dieser Wellen spricht man von hoch- oder niederenergetischer Behandlung. Insbesondere bei der hochenergetischen Behandlung kann jeder dieser Impulse wie ein Stich mit einer Stecknadel empfunden werden. Deshalb wird je nach Empfindlichkeit des Patienten die Behandlung mit einer Betäubung durchgeführt. Eine Sitzung dauert ca. eine halbe Stunde. Danach wird Kühlung und/oder ein leichtes Schmerzmittel empfohlen, der Patient kann aber nach Hause gehen, es sei denn, stärkere Schmerzmedikamente während der Behandlung erfordern eine Überwachung.

Behandlungserfolge

Die bisherigen Ergebnisse sind erfolgversprechend, obwohl die Behandlung manchmal mehrfach wiederholt werden muss und der Behandlungserfolg frühestens nach einigen Tagen wenn nicht Wochen eintreten kann.

Weitere Behandlungserfolge sind beim sogenannten Tennisellenbogen, bei schmerzhaften Achillessehnenreizungen, beim Fersensporn sowie verzögert heilenden Knochenbrüchen zu verzeichnen. Der Wirkungsmechanismus beim Sehnenansatzschmerz, wie z. B. dem sogenannten Tennisarm oder dem Fersensporn ist dagegen noch unklar. Vermutet wird eine Beeinflussung des Gewebestoffwechsels und der Schmerzweiterleitung.

Bei den verzögert heilenden Knochenbrüchen (Pseudarthrosen) werden kleinste Risse im Knochen erzeugt, die über eine Anregung der Knochenneubildung auch den ehemaligen Bruchspalt mit neuem Knochen überbauen lassen. Die Behandlung hier wäre ohne stärkste Schmerzmittel oder eine Allgemeinnarkose nicht zu ertragen. Überwachung von Herz- und Kreislaufsystem sind nötig.

Die Stoßwellentherapie sollte nur von einem in der Stoßwellentherapie erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Andere Krankheitsbilder als die Kalkschulter, der Tennisellenbogen, der Fersensporn und die Pseudarthrosen müssen zum jetzigen Zeitpunkt noch als Behandlungsversuch angesehen werden. Leider gab es eine unkritische Ausweitung der Indikationen, so dass die Krankenkassen innerhalb kürzester Zeit mehrere dutzend Millionen DM an Erstattungsforderungen auf sich zukommen sahen. Damit ist zunächst erst einmal Schluss. Seit Mai 1998 hat der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen in einer nicht öffentlichen Sitzung die Erstattung der Stoßwellenbehandlung für Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt. Sie sollten sich eine zweite Meinung einholen, wenn sie nach Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse evtl. mehrere tausend Mark aus eigener Tasche bezahlen müssen.

Bei genauer Auswahl der Patienten kann die Methode eine bis zu 80 %ige Erfolgsquote vorweisen. Einige Patienten, die bis vor kurzem noch einer Operation zugeführt werden mussten, kommen so um das chirurgische Messer herum. Anwendung sollte das Verfahren jedoch nur dann finden, wenn die übliche konservative Therapie ausgeschöpft ist, zumal Langzeitergebnisse fehlen.

Fazit: Bei ausgesuchten Patienten kann die Stoßwellentherapie eine Alternative zur operativen Behandlung darstellen, das Verfahren sollte jedoch nicht kritiklos und frühzeitig als neue Methode der Wahl missverstanden werden.

Foto 1: Behandlung eines Tennisarmes: Links im Bild mit Kontakt zum Ellenbogen der Patientin das sogenannte Obertischmodul, in das neben der Stoßwellenquelle ein diagnostisches Ultraschallgerät integriert ist. Dessen Bild wird auf dem Monitor (rechts im Bild, Foto 2) sichtbar und lässt eine Überprüfung der Einstellung zu.

Referenzen

• zur Schulter: Loew, M et al. (1995) Treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff by extracorporal shock waves. J Shoulder Elbow Surg, 4:101-106.
• zur Schulter: Rompe, J et al. (1995) Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. 321, 196-201.
• zum Ellenbogen: Rompe, J et al. (1996) Low-energy extracorporal shock wave therapy for persistent tennis elbow. Intern Orthop, 20:23-27.
• zum Fersenspron: Rompe, J et al. (1996) Low-energy extracorporal shockwave therapy for painful heel. Arch Orthop Trauma Surg, 115.75-79.
• Pseudarthrose: Valchanou, VD et al. (1991) High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunion of fractures. International Orthop, 15:181-184.
• Übersicht: Rompe, J et al (1997) Extracorporale Stoßwellentherapie: Experimentelle Grundlagen, Klinische Anwendungen. Orthopäde, 26, 215-228.

Dr. med. Th. Wallny, Facharzt für Orthopädie, Oberarzt Orthopädische Uniklinik Bonn