Einleitung

Schilddrüsenknoten sind in der Bevölkerung sehr häufig. Bei Reihenuntersuchungen an zufällig ausgewählten Probanden waren 10-33% der untersuchten Knoten in der Schilddrüse größer als 5 mm. In einer Untersuchung von Hampel und Mitarbeitern (1) an über 6000 Personen aus verschiedenen Regionen Deutschlands ließen sich bei 30% der über 18jährigen Frauen und bei 21% der Männer Schilddrüsenknoten nachweisen. Wichtiger ursächlicher Faktor für dieses hohe Vorkommen knotiger Veränderungen in diesem Organ ist sicherlich eine nicht ausreichende Iodversorgung in der Nahrung.
Betrachtet man jedoch Untersuchungen aus ausreichend iodversorgten Ländern, so findet sich in Autopsie-Studien oder Untersuchungen mittels Ultraschall auch dort eine vergleichbar hohe Zahl herdförmiger Veränderungen in der Schilddrüse zwischen 20 und 50%. Diese Ergebnisse legen nahe, dass neben dem Iodmangel aufgrund nicht ausreichenden Vorkommens in der täglichen Nahrung zusätzliche Faktoren bestehen, die zum Auftreten knotiger Veränderungen in der Schilddrüse führen können.
Das diagnostische Vorgehen, das für die Abklärung des Schilddrüsenknotens empfohlen wird, muss aufgrund der Häufigkeit kleiner knotiger Veränderungen mit möglichst hoher Sicherheit diejenigen Patienten identifizieren, die einer weiteren Behandlung bedürfen. Histologisch entsprechen die sonographisch nachgewiesenen Knoten in den meisten Fällen gutartigen, teils mit wasserklarer Flüssigkeit gefüllten Höhlungen (Zysten) in der Schilddrüse. Auch bösartige Veränderungen (Schilddrüsenkarzinome) können sich als kalter Knoten zeigen.

Die Basisdiagnostik dürfte in den folgenden Untersuchungen bestehen:

1) Ultraschall (Sonographie) der Schilddrüse:
Die Sonographie der Schilddrüse mit modernen, hochauflösenden Schallköpfen mit einer Sendefrequenz von 7,5 bis 10 Mhz erlaubt neben der Bestimmung des Schilddrüsenvolumens und der Beurteilung der Binnenstruktur der Schilddrüse eine sehr sensitive Erfassung des Schilddrüsenknotens. Wichtig für die Differenzierung des Herdbefundes ist das Echoverhalten, das Vorliegen von Verkalkungsstrukturen im Knoten, die Randbegrenzung des Knotens und die Suche nach flüssigkeitsgefüllten Anteilen. Beim Echoverhalten bezieht man sich auf den Vergleich der umliegenden Halsmuskulatur mit der Schilddrüse. Normalerweise lässt sich im Ultraschall die Schilddrüse im Vergleich zur Halsmuskulatur deutlich heller abgrenzen, man nennt dies echodicht und im Vergleich zur normalen Schilddrüse echonormal. Erscheint eine Struktur ähnlich wie die Halsmuskulatur und damit dunkler als das gesunde Schilddrüsengewebe, spricht man von echoarm. Echonormale und echoreiche Knoten, teils mit echoarmem Randsaum und echofreien Anteilen sind häufig nachweisbar und entsprechen meist gutartigen Veränderungen. Das Risiko eines bösartigen Tumors liegt bei diesen Knoten sehr niedrig. Der echofreie Randsaum entspricht meist einer Zone vermehrter Durchblutung und findet sich häufiger bei gutartigen Knoten. Diese Zeichen schließen jedoch ein Schilddrüsenkarzinom nicht aus. Schilddrüsenkarzinome weisen meistens eine dunkle und damit echoarme Binnenstruktur auf.
Weiterhin kann man bei diesen häufig, ähnlich den gutartigen Veränderungen, in etwa zwei Drittel einen hohen Blutfluss im Knoten nachweisen. Eine sichere Unterscheidung zwischen gut- und bösartigen Knoten ist mittels der Sonographie somit nicht durchführbar.

2) Schilddrüsenszintigraphie:
Die Schilddrüsenszintigraphie zum Nachweis eines kalten („hypofunktionellen”) Knotens ist indiziert bei allen tastbaren oder sonographisch nachweisbaren Knoten. Die Untersuchung wird mit radioaktiven Substanzen durchgeführt. Üblicherweise wird den Patienten Technetium (99mTc04) in eine Armvene eingespritzt und nach 10-20 Minuten die Impulse, die durch den radioaktiven Zerfall der Substanz entstehen, mit einer Kamera aufgezeichnet. Eine Untersuchung mit radioakivem Iod (123I) ist häufig nur dann erforderlich, wenn eine stark vergrößerte Schilddrüse weit hinter das Brustbein reichen sollte oder andere Prozesse im Halsbereich in Betracht gezogen werden müssen.

3) Feinnadelpunktion:
Der Feinnadelpunktion von Schilddrüsenknoten gehen in der Regel die Schilddrüsen- sonographie und -szintigraphie voran. Der hypofunktionelle Schilddrüsenknoten stellt dabei die häufigste Indikation zur Feinnadelpunktion dar. Auf eine Punktion kann nur verzichtet werden, wenn klinische und sonographische Kriterien für einen bösartigen Prozess fehlen. Bei der Punktion wird mit einer dünnen Kanüle durch die Haut in die Schilddrüse gestochen und durch Zug an der Spritze Zellmaterial gewonnen. Da die Schilddrüse keine Nervenfasern enthält, ist von der Punktion nur das Durchstechen der Haut gering schmerzhaft und mit einer Blutabnahme am Unterarm vergleichbar. Komplikationen sind durch die Kontrolle der Punktionsnadel im Ultraschall extrem unwahrscheinlich. Diese Material wird dann von einem Spezialisten (Pathologen, Zytologen) unter dem Mikroskop bei vielfacher Vergrößerung beurteilt. Das häufigste zytologische Bild zeigt in über 90% der Fälle gutartige Veränderungen mit Überresten von Abbauprodukten, Zeichen von Blutungen, Bindegewebspartikeln und Schilddrüsenzellen. Ein wichtiges Kriterium für die Beurteilung von Punktaten ist das Vorhandensein einer ausreichenden Zahl von Schilddrüsenzellen.
Die Sensitivität und Spezifität der Punktionszytologie hinsichtlich des Nachweises von bösartigen Tumoren der Schilddrüse beträgt bei geübten Untersuchern mit langjähriger Punktionserfahrung und bei erfahrenen Zytopathologen 70 bis über 90%.

4) Labordiagnostik:
Der hypofunktionellen Knoten geht in der Regel nicht mit einer Funktionsstörung des Gesamtorgans Schilddrüse einher, d. h. die Stoffwechselparameter liegen im Normbereich. Zur Abklärung der Stoffwechsellage sollten jedoch die Parameter bestimmt werden. Eine dann festgestellte Funktionsstörung zeigt das Vorliegen einer weiteren Schilddrüsenstörung und sollte näher untersucht werden. Kalte Knoten finden sich nicht selten neben heißen Knoten oder einer Autoimmunthyreopathie vom Typ des Morbus Basedow.
Häufig wird im Rahmen der Abklärung des hypofunktionellen Schilddrüsenknotens auch der Tumormarker Thyreoglobulin bestimmt, der einen guten Verlaufsparameter in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinomes darstellt. Beim Tumormarker Thyreoglobulin handelt es sich um eine Substanz, die nur in der Schilddrüse vorkommt. Bei der Abklärung zwischen einem gut- und bösartigen Schilddrüsenknoten ist die Wertigkeit der Tumormarkerbestimmung allerdings nicht gesichert. Dies bestätigte eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Untersuchung von Okamoto und Mitarbeitern (2). Auch wenn stark erhöhte Tumormarkerspiegel nachgewiesen werden konnten, erbrachte die Bestimmung im Einzelfall aufgrund einer niedrigen Sensitivität und Spezifität (57% bzw. 85%) keine verwertbare zusätzliche Information.
Vor einigen Jahren wurde erstmals der Einsatz der Bestimmung von Calcitonin bei der Abklärung des hypofunktionellen Schilddrüsenknotens mit dem Ziel einer frühzeitigen Erkennung von sog. „C-Zell Karzinomen” diskutiert. Dies sind bösartige Wucherung von Zellen, die in der Schilddrüsen lokalisiert sind, ihrer Funktion nach jedoch am Aufbau von Knochensubstanz beteiligt sind. Hier ist die Diskussion über die Wertigkeit dieser Bestimmung noch im Flusse, endgültige Empfehlungen müssen im Einzelfall abgewogen werden.

Literatur

(1) Hampel R., Kühlberrg T. und Klein K. Strumaprävalenz in Deutschland größer als bisher angenommen. Med Klin 1995;90:324-329.

(2) Okamoto T., Kanbe M. und Ihara M. Measuring serum thyroglobulin in patients with follicular thyroid nodule: it´s diagnostic implications. Endocr. J. 1997;44:187-193.

(3) Saller B., Esser I., Horn K. et al. Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten – Empfehlungen zur Qualitätssicherung – Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. Teil 1 – Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen. Internist 1997;38:177-185.

Dr. med. Carsten Körber
Nuklearmedizinische Praxis Fulda

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