ulcus (lat.)= Geschwür; ventri…(lat.)= Bauch, Magen; duodeni…(lat.)=zwölf

Krankheitsbild

Unter einem Geschwür (Ulkus) im allgemeinen versteht man einen umschriebenen Substanzdefekt einer Schleimhaut, bei dem, im Gegensatz zur oberflächlichen Erosion, auch tiefere, über die eigentliche Schleimhaut hinausgehende Schichten betroffen sind. Das Magengeschwür (Ulcus ventriculi) wird zusammen mit den Geschwüren des Zwölffingerdarms (Ulcus duodeni) zur Gruppe der Gastroduodenalen Ulkuskrankheit (gastr…(griech.)=Magen) gezählt.
Ungefähr 0,3% der Bevölkerung Deutschlands leiden an einem Ulcus ventriculi, etwa 1,4% an einem Ulcus duodeni. Für das Ulcus duodeni gilt, dass Männer etwa dreimal häufiger betroffen sind als Frauen, das Ulcus ventriculi betrifft Männer und Frauen gleichermaßen.
Die Schleimhautschäden führen zu stechenden oder brennenden Schmerzen im Oberbauch. Die Erkrankung neigt zur Chronizität mit häufig wiederkehrenden Beschwerden. Meist ist eine medikamentöse Therapie erfolgreich und führt zur Heilung, nur in Ausnahmefällen sind chirurgische Maßnahmen erforderlich.

Diagnose

Erste Hinweise auf des Vorliegen einer Ulkuskrankheit liefern die Oberbauchschmerzen, die beim Ulcus duodeni meist mehr rechts, beim Ulcus ventriculi meist eher links des Nabels empfunden werden. Für das häufigere Ulcus duodeni ist der Nüchternschmerz typisch, also einige Stunden nach den Mahlzeiten oder nachts. Häufig kommt es zur Besserung nach Nahrungsaufnahme. Beim Ulcus ventriculi dagegen treten die Schmerzen charakteristischerweise unmittelbar nach den Mahlzeiten oder nahrungsunabhängig auf. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich ein umschriebener Druckschmerz im sog. epigastrischen Winkel (einige Zentimeter unterhalb des Brustbeins).
Wichtigster Pfeiler der Diagnostik ist sicherlich die Magenspiegelung (Gastroskopie) mit der Entnahme kleiner Gewebeproben zur mikroskopischen Untersuchung. Letzteres gilt in erster Linie für das Ulkus des Magens, da hier unter Umständen auch ein Magenkarzinom vorliegen kann, welches sich nur durch die feingewebliche Untersuchung zweifelsfrei abklären lässt. Ulzera des Duodenums sind bis auf sehr seltene Ausnahmen immer gutartig. Mit der Gewebeprobe lässt sich auch feststellen, ob das Ulkus mit dem Bakterium Helicobacter pylori assoziiert ist. Dies ist für das therapeutische Vorgehen von entscheidender Bedeutung. Sollte eine Gastroskopie nicht möglich sein, z. B. wenn sie vom Patienten nicht toleriert wird, so wird eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt. Die Gastroskopie ist der Röntgenuntersuchung jedoch deutlich überlegen, so dass immer als erstes eine Spiegelung des Magens angestrebt werden sollte.

Krankheitsverlauf

Annähernd die Hälfte der Ulzera heilen auch ohne spezifische Therapie innerhalb von vier bis acht Wochen. Mit medikamentöser Therapie kommt es zu einem Abheilen von über 90% der Ulzera im gleichen Zeitraum. Sehr häufig treten jedoch nach Abschluss der Therapie Rückfälle (Rezidive) auf (bis zu 70% der Patienten innerhalb des ersten Jahres). Daher ist die medikamentöse Prophylaxe bei Patienten mit Risikofaktoren, die für eine Ulkuskrankheit prädisponieren, sowie die konsequente Beseitigung des Heliobacter pylori von großer Bedeutung.
Komplikationen der gastroduodenalen Ulzera treten oft akut und ohne Vorboten in Erscheinung. Eine mitunter auch lebensbedrohliche Komplikation ist die Blutung aus dem Geschwür. Sie macht sich durch Bluterbrechen oder Schwarzfärbung des Stuhls (“Teerstuhl”) bemerkbar und tritt bei bis zu 20% aller Ulkuspatienten auf. Ebenfalls höchste Lebensgefahr besteht, wenn das Ulkus in die freie Bauchhöhle durchbricht. Bei einer solchen Perforation (ca. 5% aller Ulkuspatienten) kommt es plötzlich zu heftigsten Dauerschmerzen und aufgrund der Reizung des Bauchfells zur Abwehrspannung der Bauchdecke, man spricht von einem brettharten Abdomen. Weiterhin kann das Ulkus in Nachbarorgane einbrechen, es kommt zur Penetration, insbesondere der Bauchspeicheldrüse. Hier gibt der Patient meist einen dumpfen Dauerschmerz mit Ausstrahlung in den Rücken an. Alle drei genannten Komplikationen bedürfen einer operativen Therapie, die vor allem bei schwerer Blutung oder Perforation unverzüglich durchgeführt werden muss! Leichtere Ulkusblutungen können eventuell auch medikamentös behandelt werden.
Bei langdauernder Ulkuskrankheit kann es zu Spätkomplikationen kommen. Dies sind zum einen entzündlich-narbige Verengungen im Bereich der Ulzerationen, die zu Entleerungsstörungen des Magens führen können. Die Patienten leiden unter Völlegefühl, Erbrechen und Gewichtsabnahme. Außerdem kann ein chronisches Ulcus ventriculi in etwa 3% der Fälle karzinomatös entarten, Ulzera des Duodenums entarten dagegen praktisch nie.

Therapie

Flankierend zu jeder medikamentösen oder operativen Therapie sollten vom Patienten folgende Allgemeinmaßnahmen durchgeführt werden: Regulierung der Lebensweise und Stressabbau, Nahrungsumstellung im Sinne einer leichten Mischkost und häufige Aufnahme kleiner Mahlzeiten, keine späte Abendmahlzeit, langsam essen und gut kauen, Alkohol, v. a. in hochprozentiger Form meiden, kein Nikotin! Soweit möglich, weglassen Ulkus begünstigender Medikamente (s. u. Ursachen).
Darüber hinaus wird versucht, medikamentös das gestörte Gleichgewicht von Schleimhaut- aggressiven und -schützenden Faktoren wieder herzustellen. Man gibt zunächst sog. Antazida, also Substanzen, welche die Magensäure neutralisieren, alleine oder in Kombination mit Medikamenten zur Drosselung der Magensäureproduktion (Säureblocker). Zur Unterstützung der die Magenschleimhaut schützenden Schleimschicht können Substanzen gegeben werden, die selber einen Schutzfilm ausbilden und so Magensäure und Verdauungsenzyme von der Magenschleimhaut abwehren oder sog. Prostaglan-din-analoga, Medikamente, welche die Schleimzellen des Magens zur Bildung des protektiven, also schützenden Schleims anregen. In der Mehrzahl der Fälle lässt sich eine Besiedlung des Magens mit dem Bakterium Helicobacter pylori nachweisen. Dieses Bakterium ist entscheidend an der Entstehung der meisten Magen- und duodenal-Ulzera beteiligt. Aus diesem Grund sollte immer eine Eradikation (Beseitigung) von Heliobacter pylori , meist in Form einer Kombinationstherapie aus Antibiotika und Säureblocker, vorgenommen werden. Eine erfolgreiche Eradikation bedeutet in der Regel Ausheilung der Ulkuskrankheit!
Da Rückfälle häufig sind, sollte insbesondere bei Fortbestehen von Risikofaktoren eine Prophylaxe mit Säureblockern oder Prostaglandinanaloga (s. o.) durchgeführt werden.
Bei Versagen der medikamentösen Therapie, bei Komplikationen wie Blutung, Perforation oder Magenverengung mit Entleerungsstörungen oder bei Verdacht auf Vorliegen eines Magenkarzinoms, muss operativ vorgegangen werden. Beim Ulcus ventriculi werden meist 2/3 des Magens unter Mitnahme des ulkustragenden Magenabschnittes entfernt, sog. Billroth-Operation. Bei diesem Eingriff werden zur Verhinderung eines Rezidivs die Magenanteile entfernt, die das Gewebshormon Gastrin produzieren, welches seinerseits die Säurebildung im Magen stimuliert. Im Falle eines therapieresistenten Ulcus duodeni kann ein kleinerer Eingriff, die sog. selektive proximale Vagotomie (SPV) durchgeführt werden, eine Durchtrennung von Nervenfasern, die die säurebildenden Anteile des Magens stimulieren. Dadurch wird ebenfalls eine Verminderung der Säuresekretion erreicht.

Ursache

Als Ursache der Ulkuskrankheit wird ein gestörtes Gleichgewicht zwischen aggressiven Faktoren und Schutzmechanismen der Schleimhaut angesehen. Zu den aggressiven Faktoren zählen die Magensalzsäure, Verdauungsenzyme des Magens (v. a. Pepsin) und Gallensäuren. Als schützend werden die Schleimproduktion des Magens, eine gute Durchblutung der Magenschleimhaut und eine ausreichende Regeneration der obersten Zellschichten der Magenschleimhaut angesehen. Wichtige Einflussgrößen, die das fein abgestimmte Wechselspiel dieser Mechanismen beeinträchtigen können sind, Stress, Rauchen, bestimmte Pharmaka (v. a. Schmerzmedikamente, die häufig bei Gelenkerkrankungen eingesetzt werden, beispielsweise Acetylsalicylsäure als Wirkstoff in Aspirin® oder ASS® oder Diclofenac in Voltaren® und Kortisonpräparate) und eine Kolonisation der Magenschleimhaut mit dem Bakterium Helicobacter pylori. Das Bakterium findet sich bei 95% der Patienten mit Ulcus duodeni und bei 70% der Patienten mit Ulcus ventriculi. Aber auch gesunde Erwachsene über 50 Jahre sind zu etwa 50% Träger von Heliobacter pylori.

Vorbeugung

Der Vorbeugung dienlich sind eine geregelte Lebensweise (Schichtarbeit wird als ein Faktor angesehen, der die Ulkuskrankheit begünstigt), leichte Kost mit mehreren kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt, Verzicht auf Nikotin und starke alkoholische Getränke sowie Vermeidung längerfristiger Einnahme der oben genannten Medikamente.

Der Magen

Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Haus&Gross

(js)