Einleitung

Der Name der Achillessehne geht auf den Helden der griechischen Antike Achill zurück. Er war der Sohn der unsterblichen Meeresgöttin Thetis und des sterblichen Peleus. Um ihren Sohn auch unsterblich zu machen, tauchte ihn seine Mutter als Kind in das Wasser des Unterweltflusses Styx. Durch den Kontakt mit dem Flusswasser wurde Achilles unverwundbar und später einer der größten Helden von Troja. Die einzige verletzliche Körperstelle war die Ferse. Dort hatte ihn seine Mutter beim Eintauchen in den Fluss seinerzeit festgehalten. Achilles wurde der Sage nach durch einen Pfeil des Paris in seine Ferse getötet.

Häufigste Verletzung der Achillessehne ist der Riss, auch Ruptur genannt. Daneben wird in diesem Artikel auch auf die Achillodynie, eine schmerzhafte Entzündung eingegangen.

I. Riss der Achillessehne

Klinik

Beim Auftreten eines plötzlichen starken Schmerzes in der Wade, meistens unmittelbar oberhalb der Ferse, muss an einen Achillessehnenriss gedacht werden. Oft hört man auch ein lautes krachendes Geräusch. Äußerlich tritt eine Schwellung an der Rückseite des Sprunggelenkes oder im unteren Anteil der Wade auf. Die Schwellung kann mit einer Blutergussverfärbung oder lediglich punktförmigen Einblutungen in die Haut verbunden sein.

Ärztliche Untersuchung

Nach der Erhebung der Unfallvorgeschichte und dem Betrachten der äußeren Verletzungszeichen wird der Arzt die Wade abtasten. Es findet sich ein Druckschmerz, in vielen Fällen kann auch eine Lücke oder Delle getastet werden.
Richtungsweisend für die Diagnosestellung ist jedoch die Prüfung des Zehenspitzenstandes. Durch die Achillessehne wird normalerweise die Ferse nach oben gezogen und dadurch der Fuß zur Fußsohle hin gebeugt. Dieser Bewegungsablauf entspricht genau dem Bewegungsmuster beim Zehenspitzenstand oder Zehenspitzengang. Somit kann in den meisten Fällen die Erstdiagnose „Achillessehnenruptur“ durch reine klinische Untersuchung und Funktionsprüfung ohne Zuhilfenahme von bildgebenden Verfahren wie Ultraschall, Röntgen und Kernspin gestellt werden. Bildgebende Verfahren dienen der „Feindiagnostik“.
Eine Röntgenuntersuchung dient dazu, knöcherne Ausrisse der Sehne am Fersenbein zu diagnostizieren oder auszuschließen.
Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung (Sonographie) kann die genaue Stelle des Risses dargestellt werden. Erforderlich ist ein spezieller Weichteilschallkopf.

Abbildung 1: Achillessehnenriss im Sonogramm

Bei Teilrissen kann noch ein Zehenspitzenstand möglich sein, er ist dann jedoch im Vergleich zur gesunden Seite deutlich kraftgemindert. Kernspin ist nur in Zweifelsfällen indiziert.

Abbildung 2: Achillesehnenriss im Kernspin

Für die Unterstützung durch das Kernspinbild möchte ich dem Röntgeninstitut Werne (Praxis Dr. med. Ingo Lüth ) danken.

Abb.3: Wadenkneiftest nach Thompson (Skizze J. Breinig)

Sehr gut geeignet zur klinischen Untersuchung ist auch der Wadenkneiftest nach Thompson. Hierbei kniet sich der Patient auf einen Stuhl, der Untersucher kneift ihn beidseits in die Wade. Auf der gesunden Seite bewegt sich die Ferse zum Unterschenkel hin und die Fußsohle deckenwärts, auf der verletzten Seite mit einem Riss der Achillessehne hängt der Fuß weiter regungslos nach unten.

Anatomie

Die Achillessehne ist durchschnittlich 10-12 cm lang. Sie ist die gemeinsame Endsehne des dreiköpfigen Wadenmuskels, der lateinisch triceps surae genannt wird. Dieser Muskel besteht aus dem Schollenmuskel (M. soleus) und dem zweiköpfigen M. gastrocnemius dessen Form auch die durch die Haut sichtbare Form der Wade entscheidend bestimmt. Die Achillessehne selbst ist von einer Sehnenscheide (Peritendineum externum) umhüllt. Sie besteht aus mehreren Sehnenbündeln.
Jedes Einzelne dieser Bündel ist wieder von einer inneren Hülle überzogen (Peritendineum internum). Die einzelnen Bündel bestehen aus Kollagenfasern. Ansatzpunkt der Achillesehne ist der Entenschnabelfortsatz des Fersenbeines. Beim Zusammenziehen des Muskels wird das Fersenbein nach oben gezogen.

Verletzungsformen und ihre Entstehung

Häufigste Verletzungsstelle liegt zwischen zwei und sechs Zentimetern oberhalb des Fersenbeines. Daneben gibt es zwei weitere Verletzungsformen: Es kann zu einem knöchernen Ausriss der Achillesehne am Fersenbein kommen oder der Riss entsteht im Übergangsbereich Wadenmuskulatur – Sehne. Diese Form wird häufiger übersehen und eine Kernspinuntersuchung, die sonst meistens nicht erforderlich ist, kann hier hilfreich sein.

Entstehung der Achillessehnenruptur

Obwohl die Achillessehne mechanisch sehr belastbar ist (bis zu 400 KP) kommt es beim Auftreten überhöhter Zugkraft zum Zerreissen. Typische Ereignisse im Sport sind das Anlaufen zu einem Sprint, der Absprung und das Aufkommen nach einem Sprung. Trotz der ungeschützten Lage der Achillessehne sollen direkte Tritte oder Schläge auf die Sehne, wie sie bei den Kontaktsportarten Fußball, Basketball, Handball und Hockey vorkommen, nur in etwa 10% der Fälle Ursache der Ruptur sein.
Weitere häufige Zerreissungsmechanismen sind der Sturz nach vorne mit eingeklemmtem Fuß, wenn er zu einer Überdehnung der Wadenmuskulatur führt und das Treten in ein Bodenloch.

Neben den rein mechanischen Erklärungen für das Zerreißen der Sehne gibt es auch zahlreiche biologische Aspekte: Rein physiologisch nimmt mit zunehmendem Alter die Durchblutung im Sehnengewebe ab, die Fasern selbst degenerieren. Begünstigende Faktoren hierfür sind Zuckerkrankheit, allgemeine Durchblutungsstörungen des ganzen Körpers und die Einnahme bestimmter Medikamente wie Kortison und Zytostatika. Auch vorrausgegangene Entzündungen, bestimmte Infektionskrankheiten und bestimmte chronische Erkrankungen des Bindegewebes (Rheuma, Gicht, Autoimmunkrankheiten) fördern das Auftreten einer Achillessehnenruptur.
Beiderseitige Risse sind fast immer mit solchen Dauererkrankungen verbunden.
Auch die rein mechanischen Eigenschaften der Sehnenfasern werden durch niedrige Temperaturen in der Sehne (Aufwärmen!) und bei niedrigen pH Werten (Milchsäureermüdung) verschlechtert.
Als typischer Kandidat für einen Riss der Achillessehne gilt der männliche Gelegenheitssportler Anfang vierzig. Männer sollen etwa fünfmal so häufig betroffen sein wie Frauen. Insgesamt ist durch den Anstieg der Freizeitsportaktivität auch im mittleren und höheren Alter ein Anstieg der Achillessehnenrisse zu beobachten. Ein Altersgipfel der Ruptur findet sich zwischen 40 und 45 Jahren.
Statistisch sind linksseitige Achillessehnenrisse häufiger als rechtsseitige, weil das linke Bein häufig als Sprungbein fungiert.

Therapie

Beim Achillesehnenriss kommen operative und nicht operative Verfahren zur Anwendung.

Operation

Bei der Operation werden die beiden Sehnenenden aneinandergebracht und mechanisch stabil vernäht. Für die Dauer der Ausheilung (etwa 6 Wochen) ist eine Gipsruhigstellung erforderlich. Der Patient wird hierbei in Bauchlage auf dem Operationstisch gelagert, das Sprunggelenk muss beweglich bleiben um die Sehnenstümpfe aneinander zu nähern. Um bessere Übersicht zu haben, wird die Operation in Blutsperre durchgeführt, d. h. es wird vorher eine Blutdruckmanschette am Oberschenkel angelegt und aufgepumpt. Es kommen verschiedene Operationsverfahren zur Anwendung. Verwandt wird in der Regel ein nicht auflösbarer Faden für die Sehne und ein auflösbarer (resorbierbarer) Faden für die Sehnenscheide. Manche Operateure verwenden zusätzlich noch einen Gewebekleber.

Genähte Achillessehne

In Bauchlage wird am Ende der Operation ein Gips angelegt

Komplikationen

Eine Schwellung im Knöchel- und Fußwurzelbereich ist häufig und stellt keine Komplikation dar.
Mögliche Komplikationen sind Wundinfektionen, schmerzhafte Narbenbildung, Nervenverletzung von Hautnerven im Operationsgebiet, bleibende Bewegungseinschränkungen und erneute Rissbildung (Rezidiv).

Nachbehandlung

Unmittelbar nach der OP wird ein Liegegips angelegt. Der Patient kann mit Gehstützen und schwebendem operierten Bein gehen. Die Hautfäden können nach 8-10 Tagen entfernt werden. Nach vollständigem Abschwellen kann ein Gehgips oder ein Kunststoffgehverband angelegt werden. Mit ihm ist Vollbelastung ohne Stützen möglich.
Für die Dauer der Ruhigstellung muss jedoch eine Thromboseprophylaxe durch tägliche Heparinspritzen unter die Haut erfolgen. Nach Abnahme des Gipsverbandes sollten abgestufte Dehnungsübungen der Wadenmuskulatur erfolgen. Auch eine vorübergehende Fersenerhöhung ist in manchen Fällen zu empfehlen.

Bei Leistungssportlern wird statt des Gehgipses ein Spezialschuh verwandt mit dem ab der dritten Woche bestimmte Kraftübungen und Radfahren möglich sind. Für Sportler aller Leistungsstufen ist Lauftraining nach ca. 12 Wochen auf ebenem Gelände, allgemeine Sportfähigkeit nach etwa 16 Wochen gegeben.

Konservative Therapie (Behandlung ohne Operation)

Eine konservative Behandlung führt häufig zu einer bleibenden Kraftminderung beim Zehenspitzenstand. Sie sollte dann angewandt werden, wenn aufgrund einer Dauererkrankung (schwerer Diabetes, Rheuma o. ä.) mit Wundheilungstörungen gerechnet werden muss.

Beim Gesunden muss zunächst der Abstand zwischen den Sehnenstümpfen mit Hilfe der Sonographie eingeschätzt werden Nur bei geringem Abstand ist eine konservative Behandlung möglich. Während der gesamten Behandlungsdauer muss dieser Abstand kontrolliert werden. Falls sich der Abstand vergrößert, sollte auf ein operatives Verfahren gewechselt werden.
Nach den Ergebnissen einiger Studien sind durch konservativer Therapie auch bei Gesunden vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie durch eine Operation erzielt worden. Diese Ergebnisse sind jedoch nicht allgemein anerkannt.

II. Weitere Achillessehnenerkrankungen

Prellung und Quetschung

Direkte Tritte oder Schläge auf die Sehne oder das Einklemmen des Sprunggelenkes unter Lasten führen häufiger zu Blutergüssen im Achillessehnen- und unteren Wadenbereich ohne Zerreissen der Sehne.

Achillodynie

Dieser Begriff heisst übersetzt eigentlich nur „Schmerzen im Achillesehnenbereich“. Zahlreiche Teilursachen können zu diesen Beschwerden beitragen. Hierzu gehören eine Schleimbeutelentzündung des Schleimbeutels (Bursa) zwischen Achillessehne und Fersenbein, eine knöcherne Ausziehung am Fersenbein (Fersensporn), Verkalkungen in der Achillessehne, zu geringe Fettpolster am Fersenbein, Durchblutungstörungen im unteren Wadenbereich, Reizzustände des Sehnenansatzes am Fersenbein, Beschwerden durch Achsenfehlstellung des Fußes (Knickfuß) usw.

Gemeinsam ist diesen Beschwerden die konservative Behandlung durch entzündungshemmende Salben und Medikamente, Eis, Infiltration mit Lokalanästhetika und Kortison, Strombehandlung und Schonung. Operationen sind nur nach sorgfältiger Abwägung und konsequenter Ausschöpfung der konservativen Möglichkeiten über mehrere Monate angezeigt. In Frage kommen neben der Schleimbeutelentfernung die Ausschneidung von verdicktem Sehnengleitgewebe und von abgestorbenen Sehnenanteilen. Zur präoperativen Diagnostik ist hier die Kernspinuntersuchung geeignet.

Dr. med. Joachim Breinig