Die Bedeutung des Wortes “Bypass” ist die Umgehung eines Gefäßverschlusses mittels autologer (körpereigenem Material wie z.B. eine Vene) oder alloplastischer (aus Kunststoff) Gefäßprothese.

Autologes Material

Das autologe Material, bzw. die Vene, findet nur zur Überbrückung kleinkalibriger Arterien (<8 mm) Anwendung wie im Ober- oder Unterschenkelbereich oder als Flicken zu deren Erweiterung. Als Spendergefäß der Wahl ist die relativ kräftige Vena saphena magna (die Vene, die von der Innenseite des Knöchels an der Innenseite des Unter- und Oberschenkels bis zur Leiste hin verläuft). Die Vene wird in der gleichen operativen Sitzung entnommen. Bei ca. 20-30% der Patienten kommt die Vena saphena magna wegen verlaufener Venenentzündungen oder wegen Varizen (Krampfadern) als Transplantat nicht in Betracht. Die biologische Wertigkeit des autologen Gefäßersatzes (mit körpereigenem Material) ist als optimal zu bezeichnen und wird von keiner anderen Ersatzmethode erreicht. Im Gegensatz zu Kunststoffprothesen bleiben Gefäßersätze mit eigener Vene durchgängig. Leider bleibt durch die begrenzte Verfügbarkeit von Spendergefäßen die Anwendung des autologen Venentransplantates für den Arterienersatz eingeschränkt.

Gefäßfremdes Material

Der gefäßfremde autogene Arterienersatz (mit Kunststoffbypass) enttäuscht durch das Auftreten von zwei Komplikationen:

• Der Sofort- bzw. Frühverschluss des Kunststoffbypasses (meist innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation) wegen der zu hohen Gerinnungsneigung.
• Die Aneurysmabildung (Bildung einer Aussackung an der Nahtstelle zwischen Gefäß und Prothese).

Es gibt verschiedene Kunststoffmaterialien, aus denen die Prothesen angefertigt werden können:

• Die handelsüblichen (Textilprothesen) aus gestricktem oder gewebtem Material (Dacronprothesen) sowie Textilprothesen mit Beschichtung bzw. Imprägnierung.
• Die nicht-textilen, synthetischen Gefäßprothesen und Transplantate biologischen Ursprungs wie menschliche Nabelvene oder Arterie vom Rind.

Die Textilprothesen stehen dem Chirurgen als nahtlos gewebte oder gestrickte Röhren in beliebiger Form und Größe, gerade oder verzweigt zu Verfügung. Man verwendet heute die plissierten Prothesen, die eine gewisse Längs- und Querelastizität aufweisen. Die Plissierung schützt die Prothese vor Abknickung bei gekrümmtem Verlauf. Diese Kunststoffprothesen werden zum Ersatz groß- und mittelkalibriger Arterien verwendet.

Das operative Vorgehen

Bei der Bypassoperation soll mit dem eingesetzten Transplantat eine mehr oder weniger ausgedehnte, verschlossene Gefäßstrecke oder eine Gefäßeinengung umgangen werden. Die verschlossene Stelle im Gefäß bleibt als solches bestehen. Die Prothese wird ober- und unterhalb der Verschlussstelle ans Gefäß angenäht. Somit genügt eine Freilegung der betroffenen Arterie ober- und unterhalb dieser Stelle. Die neue Situation im Operationsfeld sieht dann folgendermaßen aus.

Das Annähen des Bypasses ans Gefäß kann manuell (mit der Hand) oder maschinell (mit einer speziellen Nähmaschine) erfolgen. Bekannt, aber wenig angewendet, sind auch Klebemethoden. Das Bypassprinzip erlaubt je nach Sitz und Ausdehnung des Verschlussprozesses zahlreiche Abänderungen. Folglich gibt es verschiedene Varianten wie z. B.:

• Zwischen Achselhöhlenarterie und Oberschenkelarterie (axillo-femural)
• Von der Beckenarterie zur Oberschenkelarterie (ilio-femural)
• Sogar die Hauptschlagader kann als Spendergefäß genommen werden, in diesem Fall redet man über einen Aorta descendes-Aorta femoralis Bypass.

Es gibt noch zahlreiche andere Varianten. Die Offenheitsrate der Bypässe in 5 Jahren nach der Operation ist abhängig von der Bypassetage. Somit beträgt die Offenheitsrate:

• Bei Bypässen in der Beckenetage 80-90%
• Im Oberschenkelbereich bleiben nach 5 Jahren noch 60-75% der Bypässe offen, wenn man körpereigene Venen anwendet, und 40-60%, wenn man Kunststoffprothesen benutzt.
• Im Bereich des Unterschenkels zeigen die Bypässe aus körpereigenem Material bzw. Venen eindeutig mit 50-70% eine günstigere Offenheitsrate als die aus Kunststoff, die nur noch in 10-35% offen bleiben.

Die oben erwähnten Operationsmethoden können kombiniert, sogar manchmal ersetzt werden mit der sog. Lumbalen Sympathektomie (Grenzstrangresektion). Prinzipiell wird durch die partielle oder vollständige Durchtrennung des Sympathikus (die sympathischen Nerven, die Teil des vegetativen Nervensystems sind) eine Weitstellung der kleinsten Gefäße (Arterien), Senkung des peripheren Widerstandes und Erhöhung der Hautdurchblutung erreicht. Die auf den ersten Blick vielversprechende Methode führt nur in seltenen Fällen zum Erfolg. Der Eingriff ist bei Patienten mit Diabetes mellitus kontraindiziert.

Als Alternative kommt in bestimmten Fällen eventuell eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) bzw. eine Aufweitung der Gefäßeinengung durch Ballonkatheter unter Röntgenkontrolle in Frage. Diese Methode wird besonders bei kurzstreckigen Stenosen im Becken und Oberschenkelbereich im Stadium III und IV durchgeführt. Bei fehlenden gefäßchirurgischen Rekonstruktionsmöglichkeiten, bei ausgedehnten Nekrosen und nicht beherrschbaren Infektionen bleibt bedauerlicherweise die einzige Lösung die Amputation (Abtragung der Gliedmaßen). Die Höhe der Amputation (die Grenze, wo das Bein abgetrennt wird) sollte, wenn es auch die angiographischen Befunde erlauben, möglichst weit peripher gewählt werden. In der Regel ist bei einer offenen Beckenetage mit einer alleinigen Unterschenkelamputation gedient. Sollte die Beckenarterie verschlossen sein, ist nur noch eine Oberschenkelamputation möglich.

Dr. med. Monika Szombath

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