Postoperative Therapie

Die Drainage wird am 2. postoperativen Tag, die Fäden an der Brust werden am 8. Tag entfernt.
Bei einer totalen Brustentfernung muss am 5. Tag nach der Operation mit krankengymnastischen Übungen begonnen werden. Erst dadurch wird eine auf Grund von Vernarbungen auftretende Bewegungseinschränkung des Armes auf der betroffenen Seite verhindert.

Als wirksamste postoperative Zusatzbehandlungen erwiesen sich die Hormon-, Strahlen- und Chemotherapie. Diese sollten obligat bei brusterhaltenden Operationsmethoden durchgeführt werden.

Die Hormontherapie – das Einsetzen dieser Therapie hängt von dem s.g. Rezeptorenstatus (das Vorhanden von Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren im entfernten und feingeweblich untersuchten Tumorgewebe) ab. Diese Rezeptoren sind Aufnahmeeinrichtungen des Körpers, die auf weibliche Hormone (Östrogen und Progesteron) reagieren. Östrogen ist ein weibliches Hormon, das durch seine Wirkung auf die Östrogenrezeptoren ein Wachstum der Brustdrüse, und in diesem Fall ein Wachstum des Brustkrebses fordert. Durch das Anwenden von Rezeptorenblockern wie z.B. Tamoxifen werden die Östrogenrezeptoren gehemmt und die Progesteronrezeptoren stimuliert (gereizt). Somit wird ein weiteres Wachstum der bösartigen Zellen verhindert.
Die Hormontherapie ist eine der wenigsten toxischen Therapiemethoden. Die setzt voraus, dass in dem feingeweblich untersuchtem Tumor entweder Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren vorhanden sind.

Indikation zu dieser Therapie sind:

• Patientinnen, die in der Menopause sind, und vor allem, wenn sie älter als 60 Jahre sind.
• Bei allen Tumoren oder Metastasen, die Östrogen- oder Progesteronrezeptoren besitzen, auch wenn die axillären Lymphknoten nicht von Tumorzellen befallen sind.
• Bei vorhandenen Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) der Knochen, der Haut, Lymphknoten, oder Lungenfell.

Das meist angewandte Medikament nennt sich Tamoxifen (Novaldex®), und wird über mindestens 2 bis 3 Jahre verabreicht.
Bei Frauen, die sich nach der Menopause befinden und somit eine günstigere Prognose haben, wird nach Tamoxifen eine Remission (Rückbildung der Krankheit) von etwa 50% erreicht, die 9-16 Monate andauert.

Die Strahlentherapie – die postoperative Bestrahlung ist nur dann indiziert, wenn die Operation alleine keine Heilungschancen bietet, also bei einem Tumor, der nicht vollständig im Gesunden entfernt werden konnte, oder bei einem hohen Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv (ein neues Auftreten des Tumors am selben Ort). Dies gilt für fortgeschrittene Tumorstadien (Tumoren, die größer als 5 cm im Durchmesser sind, oder Tumoren, welche die Brustwand oder die Haut durchwachsen). Wegen der Häufigkeit von örtlichen Rezidiven wird auch in einem T2 Stadium (Tumor kleiner als 5 cm) eine postoperative Bestrahlung empfohlen, wenn mehr als 3 axilläre Lymphknoten betroffen sind.
Nach dem heutigen Stand der Erfahrungen darf auf eine Bestrahlung der gesamten Brust grundsätzlich nicht verzichtet werden. Ausnahmen sind Patientinnen, die wegen einem sehr kleinen Tumor (mit einem maximalen Durchmesser von 1 cm) operiert wurden, und bei welchen keine axilläre Lymphknoten befallen waren.
Im Normalfall wird die Bestrahlung 5 Wochen nach der Operation vom Strahlentherapeuten durchgeführt.

Eine präoperative (vor der Operation durchgeführte) Bestrahlung ist nur bei ausgedehnten Tumoren, die mit einer primären Operation nicht vollständig zu entfernen sind, gerechtfertigt. In diesen Fällen hat die Strahlentherapie die Aufgabe, den Tumor zu verkleinern und die Tumorzellen soweit zu schädigen, dass sie die Fähigkeit verlieren, sich nach intraoperativer Ausbreitung zu Metastasen zu entwickeln. Die Operation sollte 3 bis 4 Wochen nach dem Abschluss der Bestrahlung stattfinden.

Die Chemotherapie – es gibt die:

• Adjuvante Chemotherapie: Das Ziel dieser Behandlung ist, die Chancen eines Langzeitüberlebens ohne lokale (örtliche), regionale (benachbarte) oder ferngelegene Tochtergeschwülste nach der Behandlung zu erhöhen.
  Die adjuvante Chemotherapie wird in der Regel an Frauen, die sich noch nicht in der Menopause befinden und positive (von bösartigen Zellen befallene) axilläre Lymphknoten besitzen, angewendet.
  Das am häufigsten verwendete Chemotherapie-Regime, das zugleich die Sterblichkeitsrate am nachdrücklichsten reduziert, ist das CMF-Programm (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluouracil) mit oder ohne Cortison. Das Regim wird über eine Zeit von 6 Monaten durchgeführt.
  In 10-50% der Fälle sind Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Gewichtszunahme, Thrombosen sowie die Unterdrückung der Bildung der weißen Blutkörperchen.
• Chemotherapie bei Patientinnen mit metastasierendem (mit Tochtergeschwülsten) Mammakarzinom
  Diese Art der Therapie ist bei der folgenden Patientengruppe indiziert:
  • Patienten mit kurzem krankheitsfreien Intervall nach der Operation
  • Progression (weiteres Tumorwachstum) trotz Hormontherapie
  • Patientinnen mit negativem Östrogenrezeptorenstatus (keine Östrogenrezeptoren)
  • Tochtergeschwülste, die zu lebensbedrohenden Komplikationen geführt haben (z. B. Beeinträchtigung der Leber- oder/und Lungenfunktion).

In Gebrauch sind zahlreiche Medikamentenkombinationen, von denen manche zusätzlich Hormone (z. B. Cortison) enthalten.

Die Nebenwirkungen dieser Therapieart sind ausgeprägter als bei der adjuvanten Chemotherapie und zeigen sich als Übelkeit, Erbrechen,Durchfall, Gewichtsabnahme, Haarausfall, Anderung der Hautpigmentation sowie, das Senken der Zahl der weißen Blutkörperchen und Thrombozyten (der Blutplättchen).

Operative Komplikationen

Komplikationen, die infolge der Operation auftreten können, sind:

• Hämatome (Blutergüsse) an der Narbe oder in der Achselhöhle, die neben einer Blauverfärbung der Haut richtig große Blutansammlungen bilden können. Sollten diese durch konservative Maßnahmen wie das Auftragen von Heparinsalbe, oder das Auflegen von Eisbeuteln nicht beherrschbar sein, ist eine Punktion oder chirurgische Ausräumung erforderlich.
• Infektionen an der Narbe sind seltene Komplikationen und benötigen in der Regel eine Eröffnung der Narbe mit konsekutiver offener Wundbehandlung.
• Lymphfisteln sowie Lymphansammlungen vor allem in der Achselhöhle sind Folge von der Axilladissektion (Lymphknotenausräumung aus der Achselhöhle) und bilden sich meist mit der Zeit zurück. Auch in diesen Fällen kann ein Versuch mit wiederholten sterilen Punktionen gestattet werden.
• Verletzungen des N. thoracicus longus (des langen Brustkorbnerves) sowie des Plexus brachialis (des Armgeflächtes) sind meistens mit Bewegungseinschränkungen (wie das Binden der Schürze und das Kämmen der Haare) verbunden. Infolge von Nervenverletzungen können auch Berührungsempfindungsstörungen (Taubheitsgefühl) an der Innenseite des Oberarmes auftreten.
• Das Armödem (das Anschwellen des betroffenen Armes) tritt insbesondere nach ausgedehnter axillären Lymphknotenentfernung und Bestrahlungstherapie auf. Eine ziemlich bewährte Therapiemethode in dieser Richtung bleibt die wiederholte Lymphdrainage des betroffenen Armes.
• Das Tumorrezidiv ist die meist gefürchtete Komplikation und tritt sogar nach 5-10 Jahren nach der Erstoperation auf.

Prophylaxe (Vorbeugung) und postoperative Nachsorge:

Als Vorbeugung empfiehlt es sich, sich ab dem 20. Lebensjahr jährlich beim Frauenarzt einer Tastuntersuchung der Brust zu unterziehen.
Im Alter von 30 Jahren, unabhängig von dem Tastbefund, ist die Durchführung der ersten Mammographie (als Ausgangsmammographie) zu empfehlen. Diese kann später beim Auftreten von krankhaften Veränderungen in der Brust als Vergleichsmammographie verwendet werden. Dadurch kann festgestellt werden, ob die tastbaren Veränderungen in der Brust schon früher, aber klinisch noch unscheinbar, vorhanden waren.
Ab dem 40. Lebensjahr ist dann jährlich eine Mammographie zu empfehlen.
Außer diesen jährlichen ärztlichen Untersuchungen sollte jede Frau monatlich einmal, nach Monatsregelende ihre Brust selber abtasten. Beim Feststellen von kleinsten Auffälligkeiten sollte der Hausarzt oder der Gynäkologe sofort konsultiert werden!

Die Tumornachsorge (die postoperative Nachsorge nach dem Entfernen eines Mammatumors) sollte wegen dem erhöhten Risiko eines Zweittumors oder Rezidivs nach einem strikt festgelegten Schema durchgeführt werden.
Somit sollten in den ersten 2 Jahren nach der Operation Nachsorgeuntersuchungen in einem 3 monatlichen Rhythmus stattfinden.
Ab dem 3. bis zum 5. Jahr postoperativ werden die Untersuchungen halbjährlich, und ab den 5. Jahr erst jährlich durchgeführt.
Dabei stellen die klinische Untersuchung, Labor alle 3 Monate, Röntgen-Kontrollen der Lunge sowie Sonographie der Leber alle 6 Monate, ein Minimalprogramm dar. Die Skelettszintigraphie und Mammographien sind jährlich angezeigt.
Beim Auftreten eines Zweittumors oder eines Rezidivs wird das gesamte Nachsorgeprogramm neu angefangen.

Prognose

Insgesamt versterben 50% der Frauen, die an einem Mammakarzinom erkranken.
Die 10-Jahres-Überlebenschance liegt bei feingeweblich tumorfreier Axilla (vom Tumor nicht befallene Achselhöhle) maximal bei 75%, und bei vom Tumor befallener Achselhöhle bei etwa 25%. Mitbestimmend für den Verlauf sind vor allem Tumorgröße, Anzahl befallener Lymphknoten, Hormonrezeptorenstatus und feingewebliche Stadialisierung.
Im allgemeinen wird festgestellt, dass bei einem Tumor, der kleiner als 2 cm im Durchmesser ist, und keine befallene Lymphknoten aufzufinden sind, die 5 Jahre-Überlebenschance etwa 85% ist.
Außerdem muss gesagt werden, dass jeder Fall als einzeln zu betrachten ist, und somit die oberen Daten nur eine statistische Gültigkeit haben. Das Überleben nach einer bösartigen Krankheit hängt, wie es neulich immer wieder festzustellen ist, von vielen einzelnen Kriterien wie Nebenerkrankungen, psychische Einstellung, Zuwendung der familiären Umgebung und Lebenswille ab.
Gegen die Entscheidung für eine alternative Medizin (z. B. Homöopathie), die im Anschluss einer schulmedizinischen Therapie durchgeführt wird, ist nichts einzuwenden. Diese sollte aber in keinen Fall die weltweit anerkannten und bewährten Therapiemethoden der Schulmedizin ersetzen, sondern anschließend oder parallel nach Rücksprache mit den behandelden Arzten durchgeführt werden.

Dr. med. Monika Szombath