Die Möglichkeit einer Brustrekonstruktion (erneutes Aufbauen der Brust) hat in den letzten Jahren zu einem neuen Therapiekonzept des Mammakarzinoms geführt. Durch das verbreitete Spektrum der Wiederaufbaumethoden hat die Furcht der Frauen vor einem verstümmelnden Eingriff nachgelassen, und beim Feststellen eines Knotens sie zu einem früheren Aufsuchen des Arztes veranlasst. Bei den meisten Patientinnen ist der Verlust der Brust mit einem gleichzeitigen Verlust der Weiblichkeit verbunden. Die Aufbauplastik kann das Selbstwertgefühl in entscheidendem Maß steigern und dadurch zu umfassender Bewältigung der Krankheit beitragen.
Mit den Methoden der heutigen Chirurgie ist nach jeder angewandten Technik der Krebschirurgie eine Brustrekonstruktion mit zufriedenstellendem Ergebnis zu erzielen.

1. Zeitpunkt für den Wiederaufbau

Die Sofortrekonstruktion

Diese Aufbaumethode wird von Anfang an im Therapieplan integriert und sofort nach Abschluss der Brustamputation in der selben Sitzung durchgeführt. Somit kann man der Patientin den tiefen Schock eines Verlustes der Brust ersparen.
Die Indikation zu einer primären Rekonstruktion wird heute unabhängig vom Stadium der Erkrankung gestellt. Parallel durchgeführte Langzeitstudien in der Mayo Klinik und in der Durham Klinik USA haben nachgewiesen, dass bei Patientinnen mit Sofortrekonstruktion kein Unterschied hinsichtlich der Überlebenszeit und Lokalrezidivraten im Vergleich zu denen mit einer Spätrekonstruktion aufgetreten waren.

Die Spätrekonstruktion

Diese Art der Wiederaufbauplastik wird in der Regel 3-6 Monate nach der Amputation durchgeführt. Erst dann ist die Wundheilung vollständig abgeschlossen.
Sollte gleich nach der Operation eine Strahlentherapie stattfinden, kann man die Brust nur nach Ablauf von 12 Monaten nach der Beendigung der Bestrahlung vornehmen.
Wenn die Patientinnen einer Chemotherapie unterzogen worden sind, ist für den Zeitpunkt der Brustrekonstruktion der Allgemeinzustand der Patientin entscheidend.

2. Wiederaufbaumethoden, chirurgische Technik der Brustrekonstruktion

Das Ziel der Brustrekonstruktion ist der Ersatz alles verlorengegangenen Gewebes und die Wiederherstellung der Symmetrie zwischen der verbliebenen und zwischen der neuen aufgebauten Brust.

Alle Aufbaumethoden müssen folgende Kriterien erfüllen:

• Ausgleich der fehlenden Haut
• Wiederherstellung der Brustkontur
• Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofes
• Herstellung der Symmetrie durch die Angleichung der Gegenseite

Es gibt etwa 6 Wiederaufbaumethoden der Brust. Entscheidend für die Auswahl der angewandten Rekonstruktionsmethode sind die anatomischen Verhältnisse, die nach der Brustentfernung vorgefunden werden.

Die Implantation einer Prothese
ist die einfachste Methode, die zum Wiederaufbau der Brust angewendet werden kann, allerdings setzt diese voraus, dass eine Hautweichteildecke in genügendem Maße vorhanden ist. In der Prothesenauswahl gibt es zwei Möglichkeiten:

1. Die Implantation einer Silikonprothese unter das verbliebene Gewebe, die nur bei Patientinnen, die über genügend Hautweichteildecke verfügen, angewendet werden kann. Die Nachteile dieser Prothese sind:
   • Das Silikon ist ein Material, das für Röntgenstrahlen schlecht durchlässig ist und somit nach der Operation neu aufgetretene Tumoren verdeckt. Somit werden diese in den Mammographien, die im Rahmen des Nachsorgeprogramms durchgeführt werden, verkannt.
   • Das Silikon ist ein Fremdkörper, der allergischen Reaktionen verursachen kann. Er heilt nicht ein, sondern wird nur bindegewebig abgekapselt. Es stellt einen möglichen Infektionsherd dar und muss beim Auftreten eines Infektes entfernt werden.
   • Das kosmetische Ergebnis kann wegen Kapselfibrosen (eine durch die Vermehrung des Bindegewebes aufgetretene Verklebung zwischen der Prothesenkapsel und umgebenden Gewebe) nicht garantiert werden. Wegen des natürlichen Nachlassens des eigenen Bindegewebes verändert sich mit der Zeit die auf der gesunden Seite verbliebene Brust. Sie verliert ihre Elastizität und gibt in ihrer Form nach. Folglich tritt eine Asymmetrie zwischen der eigenen und der operierten Brust auf, die erst durch den Wechsel der Silikonprothese beseitigt werden kann.

   Operationstechnik:
   Die Lagerung erfolgt halbsitzend auf den Rücken mit beiderseits ausgestrecktem Arm. Der Schnitt wird entweder in die untere Brustfalte oder in die Achselhöhlenfalte gesetzt.

   

   Der Brustdrüsenkörper wird unter sorgfältiger Schonung und Blutstillung von der Oberfläche der Brustmuskelhülle abgelöst. Nachdem genügend Platz für die Prothese geschaffen wurde, wird diese durch den Hautschnitt zwischen die Brustmuskelhülle und Brustdrüsenkörper eingebracht. Danach erfolgt der Wundverschluss mit kosmetischer Naht. Sollte das Operationsgebiet nicht genug trocken sein, empfiehlt es sich, eine Sog-Drainage einzulegen.

   

2. Die Verwendung einer Expanderprothese (Dehnungsprothese)
   hilft die nach der Operation verbliebene Haut zunächst bis zur gewünschten Größe entsprechend der Gegenseite aufzudehnen. Die Implantation kann in einer Sitzung mit der Brustentfernung oder zu einem späteren Zeitpunkt stattfinden. Dazu wird ein aufblasbarer Ballon unter die Haut implantiert, die in regelmäßigen Abständen (wöchentlich 1 oder 2mal) über ein Ventil mit Kochsalz aufgefüllt wird. Die erste Auffüllung über das Ventil wird ca. 2 Wochen nach der Operation mit 50-100 ml steriler Kochsalzlösung durchgeführt. Je nach der Dehnungseigenschaft der Haut wiederholt man die Auffüllung 2 oder 1mal wöchentlich mit der selben Menge Kochsalz. Das gesamte Vorgehen dauert 6-12 Wochen. Nachdem die Haut auf die gewünschte Größe ausgedehnt wurde, wird in einer 2. Operation ein definitives Implantat (z.B. aus Silikon) eingesetzt. Neuerdings stehen Expanderimplantate zur Verfügung, bei denen in der 2. Sitzung nur das Ventil entfernt wird.

Die Verwendung eines Hautlappens (Verschiebelappenplastiken)
zum Ersatz der fehlenden Haut. Zu diesem Zweck wird aus den umgebenden Hautschichten ein Lappen gewonnen, mit dem die fehlende Haut ersetzt wird. Je nach der Region, aus der dieser Hautlappen gewonnen wird, gibt es mehrere Methoden:

1. Die abdominale Verschiebelappenplastik wird bei waagerecht verlaufenden Narben angewandt. Hierbei wird zunächst die alte Narbe (die Narbe, die sich nach der Entfernung der Brust gebildet hat) exzidiert (herausgeschnitten). Danach wird die Hautdecke bis in Höhe des Nabels unterminiert (mit einer chirurgischen Fasszange von der Bauchmuskelschicht gelöst), so dass die Haut von der Bauch- zur Brustregion verlagert werden kann. Zur Fixierung wird diese dann an die Knochenhaut der Rippen angenäht. Die fehlende Haut wird somit ausgeglichen. Zur Konturwiederherstellung folgt die Implantation einer Prothese unter die Brustmuskeln.

2. Verschiebeschwenklappenplastik mit thorakoepigastrischen Lappen, wobei der Hautlappen aus der Brustkorb- und Magenregion gewonnen wird. Diese Methode wendet man besonders bei schräg verlaufender Narbe. Auch in diesem Fall wird zur Konturherstellung ein Implantat gesetzt.

Die Verwendung eines Haut-Muskel-Lappens
in Verbindung mit einer Silikonprothese. Hierbei wird die Haut mit der darunterliegenden Muskelschicht verlagert, um die Wiederherstellung einer dicken Weichteildecke zu ermöglichen. Meistens gewinnt man den Haut-Muskel-Lappen aus dem großen Rückenmuskel. Die Methode findet Anwendung nach radikaler Brustentfernung mit ausgedehnten Schädigungen der Hautweichteildecke der Brust. Der fächerförmige Rückenmuskel wird gemeinsam mit einer elipsenförmigen Hautinsel und die muskelversorgenden Gefäße (die hintere Brustkorbarterie und Vene) entnommen. Der Muskel in Verbindung mit dem Hautlappen wird durch einen Tunnel in der Achselhöhle zur Brustwand verlagert und vom Schlüsselbein bis zur unteren Brustfalte sowie vom Brustbein bis zur Achselhöhle ausgebreitet. Die Hautinsel wird an die Ränder der alten Mastektomienarbe (= Narbe durch die Brustentfernung) angenäht.

Die Verwendung von körpereigenem Gewebe
wobei ein Areal der Haut und Fettgewebe von der vorderen Bauchwand sowie die gerade Bauchmuskulatur mit den dazugehörigen Gefäße verwendet werden. Die Haut und die gerade Bauchmuskulatur werden nach oben verschoben und an die Ränder der alten Mastektomienarbe angenäht. Auf diese Weise wird die neue Brust modelliert. Die Methode zeigt den Vorteil, dass Fremdmaterial (Silikon) nicht verwendet wird.

Die Verwendung eines Muskel- und Muskelhautlappens
der aus dem äußeren queren Bauchmuskel zusammen mit der Muskelhaut der geraden Bauchmuskulatur besteht und zur Brustregion verlagert wird. Bei dieser Methode wird der Lappen nach Umschlagen zur Brustregion (Turn-over-Flap) und in der unteren Brustfalte mit dem Brustmuskel vereinigt. Auf diese Weise entsteht eine große Muskeltasche, wo das Implantat gelagert wird.

Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs
Diese kann erst nach dem endgültigen Erreichen der Brustform durchgeführt werden. Die Formveränderungen des implantierten Materials (Silikon), des verschobenen Muskel-Haut-Lappens, sowie der Haut schließen sich erst 2 bis 3 Monate nach der Operation ab. Erst dann kann die Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs vorgenommen werden.
Folgende Methoden sind bekannt:

1. Für die Warzenhofrekonstruktion: Tätowierungen, Hautverpflanzungen aus der Oberlidhaut, Oberschenkelinnenseite oder Schamlippe.

2. Für die Brustwarzenrekonstruktion:

• Halbierung der Brustwarze auf der gesunden Seite mit anschließender Verpflanzung auf die aufgebaute Brust
• Rekonstruktion aus einem Ohrstückchen oder Schamlippe
• Örtliche Lappenplastik

Dr. med. Monika Szombath