Um die Hüftgelenkoperationen besser zu verstehen, geben wir erst einen kurzen Einblick in die Anatomie. Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk, das die Bewegungen zwischen Bein und Rumpf vermittelt. Im Stehen und Gehen ruht die Körperlast auf diesem Gelenk.

Der Oberschenkelknochenkopf bildet den Gelenkkopf, das Acetabulum (eine dellenförmige Vertiefung in dem Beckenknochen) bildet die Gelenkpfanne. Mehr als die Hälfte des Oberschenkelkopfes liegt in der Gelenkpfanne. Diese Sonderform eines Gelenkes nennt man Nussgelenk. Die mechanische Stabilität des Gelenkes ergibt sich durch die Bänder und die Gelenkkapsel, die zur Fixation des Kopfes beitragen. Die Gelenkkapsel entspringt am Pfannenrand und ist am Schenkelhals befestigt. Das Hüftgelenk besitzt die widerstandsfähigsten Bänder des Körpers.
Der Oberschenkelkopf setzt sich nach unten mit dem Schaft des Oberschenkelknochens fort. Die Verbindung zwischen Kopf und Schaft ist eine kurze, ca. 3-4 cm lange Knochenbrücke und nennt sich Schenkelhals.
Die Schenkelhalsfrakturen (Schenkelhalsbrüche) gehören nur teilweise zu den Hüftgelenkverletzungen, weil nur eine bestimmte Form (die medialen Schenkelhalsfraktur) sich innerhalb des Gelenkes befindet. Dennoch werden wegen der Häufigkeit der Verletzungen alle Schenkelhalsfrakturen in diesem Bericht diskutiert. Im folgenden werden verschiedene Operationsmethoden im Kontext verschiedener Krankheiten diskutiert, die nach der Häufigkeit des Auftretens aufgelistet sind.

Koxarthrose (Hüftgelenkverschleißung)

1. Ursachen
Es gibt 2 Ursachen, die für das Auftreten einer Koxarthrose verantwortlich sein können:

• degenerative Veränderungen (gewöhnliche Verschleißerscheinungen), die im hohen Alter sowie bei Überbelastung z. B. bei Übergewicht vorkommen
• mechanische Fehlbelastung (wie bei angeborener Hüftluxation) oder infolge eines Unfalles nach Gewalteinwirkung

2. Einteilung
Man unterscheidet:

• eine primäre Koxarthrose (ca. 25% der Fälle), die im Alter von 50-60 Jahren beginnt und unbekannter Ursache ist
• die sekundäre Koxarthrose (ca. 75% der Fälle), die infolge altersbedingter Verschleißerscheinungen auftritt

3. Klinische Zeichen
Die Bewegung in der Hüfte sowie das Auftreten auf das Bein sind schmerzhaft. Es besteht ein sogenannter morgendlicher Einlaufschmerz (gleich nach dem Aufstehen ist die Bewegung und das Auftreten auf das Bein schmerzbedingt nicht durchführbar). Das Gangbild besteht aus Schonhinken. Gelegentlich kann eine aktivierte Arthrose (akute Gelenkentzündung) auftreten.

4. Diagnose
Entscheidend ist die Untersuchung des Patienten auf folgende Krankheitszeichen hin: Druckschmerz an der Seite der Hüfte, Einschränkung der Beugung sowie der seitlichen Hebung des Beines. Zur exakten Diagnose ist die Anfertigung von Röntgenbildern unerlässlich.

5. Operative Therapie
Diese sollte nur nach Scheitern aller konservativen Therapiemaßnahmen vorgenommen werden. Wenn die allgemeinen Maßnahmen, wie Entlastung des Gelenkes durch Gewichtsabnahme bei Übergewicht, physikalische Therapie in Form von Krankengymnastik, Ultraschall, Massagen, Kälte/Wärmeanwendungen oder die orthopädischen Hilfen, z. B. Einlagen, keine Linderung bringen und die Lebensqualität eingeschränkt wird, ist der Zeitpunkt für eine Operation gekommen.
Eine operative Indikation wird bei jüngeren Patienten (< 60 Jahre) nur im Fall einer therapieresistenten (auf konservative Therapie nicht ansprechende) Koxarthrose durchgeführt.

Die Methode der Wahl ist heute der sogenannte endoprothetische Ersatz mittels Totalendoprothese (TEP). Die Prothese besteht aus einem aus Metall angefertigten Kopf und einer Pfanne, die durch verschiedene Methoden in den Körper eingebracht werden können:

- die zementierte Prothese findet meistens Indikation bei alten Menschen. Der Schaft mit dem Kopf und der Pfanne wird mittels Knochenzement (Pallacos) befestigt. Der Vorteil besteht in der Möglichkeit einer früheren Belastung, und der Nachteil in der Gefahr einer eventuellen Prothesenlockerung.

- die zementlose Prothese findet Indikation bei jüngeren Patienten (<60 Jahre). In diesem Fall halten die Pfanne und Schaft durch eine massive Verklemmung und eine schwammartige Metalloberfläche, in die der Knochen einwächst. Der Vorteil der Prothese ist die längere Haltbarkeit und das fehlende Auftreten von Allergien auf den Knochenzement hin. Es besteht gleichzeitig die Möglichkeit eines besseren Prothesenausbaues im Fall einer Lockerung. Als Nachteil zeigt sich die Notwendigkeit einer längeren Entlastung (Verbot des Auftretens auf das Bein) von ca. 1 Monat und einer Teilbelastung für weitere 3 Monate, damit der Knochen einwachsen kann.

Man verwendet heute meist ein Hybridsystem, also eine Kombination zwischen zementiertem Schaft und unzementierter Pfanne.

6. Postoperative Komplikationen
Nach der Operation können folgende Komplikationen auftreten:

• eine aktivierte Arthrose (akute Gelenkentzündung) mit Überwärmung, Schwellung und Druckschmerz
• Einsteifung des Gelenkes durch Muskel oder Kapselverkrampfungen
• eine Fehlstellung des Beines zu X- oder O-Beinen
• Einbruch der Gelenkfläche
• allgemeine postoperative Komplikationen, wie Infektionen, Gefäß/Nervenverletzungen, Neigung zur Hüftverrenkung
• Prothesenlockerung, Prothesenbruch sowie gelenkumgebende Verkalkungen

Frakturen im Bereich des Hüftgelenkes

Zu den Frakturen, die im Bereich der Hüfte auftreten, zählen folgende Formen:

• Schenkelhalsfrakturen (von denen nur die mediale Schenkelhalsfraktur zu dem Hüftgelenk gehört, aber wegen der Häufigkeit des Auftretens auch die anderen Formen hier diskutiert werden)
• Azetabulumfrakturen (Frakturen der Hüftpfanne)
• Femurkopffrakturen

Schenkelhalsfrakuren

Sind Frakturen, die im Bereich des Schenkelhalses auftreten, bzw. an der Verbindungsbrücke zwischen Kopf und Schaft.

1. Ursachen
Die Ursache aller Frakturformen ist die direkte Gewalteinwirkung, meistens ein Sturz auf die Hüfte. Diese Frakturen sind typisch bei alten, an Knochenschwund (Osteoporose) leidenden Menschen. Die Betroffenen sind in der Regel Patienten über 70 Jahre, Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

2. Einteilung
Die Schenkelhalsfrakturen unterteilen sich in:

- mediale Schenkelhalsfrakturen, bei denen sich die Frakturlinie direkt unterhalb des Femurkopfes befindet, noch innerhalb der Gelenkkapsel

- laterale Schenkelhalsfrakturen, bei welchen sich die Frakturlinie schon außerhalb der Gelenkkapsel befindet

- pertrochantere Frakturen, wo sich die Frakturlinie direkt an der Verbindungsstelle zwischen Schenkelhals und Schaft befindet.

3. Klinische Zeichen
Bei fast allen Frakturformen findet sich ein Klopfschmerz an der Hüfte.
Das Bein ist verkürzt und nach außen gedreht, jeder Bewegungsversuch ist stark schmerzhaft. Um eine genaue Diagnose zu stellen und auch über die Operationtechnik entscheiden zu können, ist die Anfertigung von Röntgenbildern entscheidend.

4. Operative Therapie
Eine konservative Therapie (ohne Operation) findet heute selten statt. Nur bei sogenannten “eingestauchten Frakturen”, wo der Femurkopf sich wie ein Hut auf den Schaft draufsetzt, ist eine konservative Behandlung durchführbar.

Die Schenkelhalsfrakturen stellen vor allem bei Kinder und Jugendlichen einen chirurgischen Notfall dar. Diese Überlegung sollte auch bei älteren Patienten entscheidend sein. Nach der Risikoabklärung (Einschätzung des operativen Risikos in Abhängigkeit von begleitenden Krankheiten) sollte der Patienten möglichst noch am Tag des Unfalles operiert werden. Ein Aufschub ist nur dann gerechtfertigt, wenn innerhalb von kurzer Zeit eine Senkung des Risikos möglich ist. Nicht das numerische, sondern das biologische Alter (der Zustand, in dem sich der Patient vor dem Unfall befindet) ist der bestimmende Faktor bei der Entscheidung, ob eine kopferhaltende (belassen des Femurkopfes) oder ein prothetischer Ersatz durchgeführt werden sollte.
Bei biologisch jüngeren Patienten werden zur notfallmäßigen kopferhaltenden Operation im Sinne einer Verschraubung sog. Spongiosaschrauben oder dynamische Hüftschrauben (DHS) eingesetzt.

Mit der dynamischen Hüftschraube steht ein Metallimplantat (aus Edelstahl, oder Titan) zur Verfügung, das als Vorteil eine starke Kompression (=Zusammendrücken) der Knochenfragmente sowie eine hohe Stabilität unter Belastung (beim Auftreten) aufweist. Die Vorteile einer DHS sind also die Sofortmobilisation (der Patient darf gleich am ersten Tag nach der Operation auftreten) sowie die technisch einfache und effiziente Operationsmethode.

Operatives Vorgehen: Der Schnitt befindet sich in der Regel an der Außenseite der Hüfte und Oberschenkel. Nach Eröffnung der Haut wird die Muskelmasse seitwärts gezogen und die Gelenkkapsel geöffnet. Die Operation wird unter Bildwandlerkontrolle (Röntgenkontrolle) durchgeführt. Nach der Reposition der Bruchfragmente wird zunächst ein dünner Führungsdraht durch den Schenkelhals in den Kopf eingeführt. Nach Einsetzen des Führungsdrahtes erfolgt das Aufbohren mit einem 3-Stufen-Bohrer. Eine Hohlschraube (DHS) wird in den Bohrkanal eingebracht und über diese der Zylinder einer Metallplatte gesteckt. Die Platte selbst wird mit zusätzlichen Schrauben an den Schaft fixiert. Die Kompression der Knochenfragmente wird über eine Gewindeschraube, welche die vorher eingesetzte Hohlschraube an die Platte heranzieht, bewerkstelligt.

Neben dieser Operationsmöglichkeit ist die Verschraubung der Knochenfragmente mit drei großen Spongiosaschrauben als Alternative zu sehen. Diese Methode wird bei Patienten mit guter Knochenstruktur (fester Knochen) eingesetzt.

Operatives Vorgehen: Bei Anwendung von Spongiosaschrauben wird in Vollnarkose zunächst auf einem speziellen Operationstisch, der den Längszug des Beines ermöglicht, die Fraktur eingerenkt. Durch einen sehr kleinen Schnitt werden unter Röntgenkontrolle die drei Schrauben durch den Schenkelhals in den Femurkopf eingebracht. Der Nachteil dieser Methode liegt in der Notwendigkeit einer längeren Entlastung.
Patienten, die älter als 75 Jahre sind, und eine schlechte Knochenstruktur haben, werden mit einem prothetischen Ersatz versorgt. Es gibt sogenannte Hemiprothesen (Halbprothesen) mit aufsetzbarem Kopfteil (Modulsystem), deren Einsatz durch kürzere Operationsdauer und geringerem Blutverlust weniger belastend ist als bei Totalendoprothesen. In diesem Fall handelt es sich um einen Metallkopf, der so konstruiert ist, dass er sich in der Knochenpfanne drehen kann. Dieser wird im Schaft entweder durch Zementierung oder durch die zementlose Methode befestigt. Beide Methoden sind mit den entsprechenden Indikationen bei der Koxarthrose beschrieben. Diese Art von Prothesen erfüllt die Forderungen der Frühbelastung, eine Prothesenlockerung ist selten, und die Risiken von Pseudoarthrose (Falschgelenkbildung) und Kopfzerfall werden umgangen. Die bipolaren Prothesen weisen zusätzlich einen Metallhut auf, der auf einem mit Kunststoff bedeckten Kopf dreht. Dadurch wird die Verrenkungsrate der Hüfte reduziert.
Eine Totalendoprothese besteht aus einem künstlichen Kopf aus Metall und einer künstlichen Pfanne. Diese Prothesen sind aufwendiger und teuerer, bieten jedoch eine bessere Artikulation (Gelenkbeweglichkeit). Die Totalendoprothese wird nur bei sehr inaktive Patienten oder bei denen, die chronische Krankheiten aufweisen, in Betracht gezogen.

5. Komplikationen
Die Komplikationen, die postoperativ auftreten können, sind bei allen Hüftgelenkoperationen, unabhängig von der Frakturlokalisation und der Operationsmethode, sehr ähnlich.

Häufiger treten allgemeine Operationskomplikationen, wie Infektionen, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose, Lungenentzündung, Harnwegsinfekte oder verzögerte Darmtätigkeit auf.

Komplikationen, wie Verrenkungen der Prothese, Prothesenausbrüche, Falschgelenkbildung oder Kopfzerfall sind selten.

6. Prognose
Die Hüftgelenkfrakturen sind sehr häufig und stellen für die Betroffenen hinsichtlich des Operationsrisikos, Traumas und der Immobilisation eine erhebliche Belastung dar. Der Prozentsatz an Risikopatienten ist sehr hoch.
Bei älteren Menschen ist die Mortalität (Sterberate) innerhalb der ersten 30 Tage ca. 10%. Nach 6 Monaten kommt es bei 10% der Patienten, die mittels Schrauben oder DHS behandelt wurden, zu einem Versagen der Knochenfixierung. Nur 2-3% der Patienten mit einer Kopfprothese haben eine Dislokation. Bei der 2 Jahres Kontrolle haben über 30% der Patienten, die mittels Verschraubung oder DHS behandelt wurden, eine Falschgelenkbildung, 16% eine durch Durchblutungsstörungen bedingtem Kopfzerfall. Die Notwendigkeit einer 2. Operation liegt in diesem Zeitraum bei 35%. Innerhalb von 3-6 Jahren müssen 16% der unipolaren und 12% der bipolaren Kopfprothesen ausgewechselt werden. Bei totalem Hüftgelenkersatz beträgt die Reoperationsrate 12%.

Azetabulumfrakturen (Frakturen der Hüftpfanne)

1. Ursachen
Azetabulumfrakturen sind Folge von schwerer Gewalteinwirkung direkt auf die Hüfte oder auf das gebeugte Knie. Sie kommen häufiger in Verbindung mit einer Hüftluxation (Hüftverrenkung) vor.

2. Klinische Zeichen und Diagnosestellung
Sind ähnlich wie bei Schenkelhalsfrakturen.

3. Operative Therapie
Nur eine nicht verschobene, stabile Fraktur bedarf einer konservativen Behandlung. Das Hüftgelenk muss in diesem Fall für 3-4 Monate entlastet werden.
Eine chirurgische Therapie kommt bei jüngeren Patienten in Frage sowie in Fällen, bei denen die Fraktur verschoben ist und sich im Gelenk eine Stufe bildet. Luxationsfrakturen (begleitet von Verrenkung) sowie die sogenannten Frakturen des hinteren Pfeiles (hinterer Teil des Beckenknochens) müssen ebenfalls operativ versorgt werden.
Die Operation ist sehr aufwendig und sollte nur in einer Spezialklinik durchgeführt werden. Die gebrochenen Knochenfragmente werden mittels Schrauben und Platten zusammengezogen und fixiert.

4. Komplikationen
Komplikationen sind das Auftreten von gelenkumgebenden Verkalkungen, eventuelle Gefäß/Nervenschäden und der Hüftkopfzerfall. Eine unbehandelte Pfannenfraktur mit Stufenbildung im Gelenk kann zu einer posttraumatischen Arthrose führen.

Femurkopffrakturen (Hüftkopffrakturen)

1. Ursachen
Diese Art von Fraktur tritt als Begleitverletzung bei Hüftgelenkluxationen auf oder infolge einer indirekten Gewalteinwirkung (Stauchung). Je nach Verlauf der Frakturlinie sowie das zusätzliche Auftreten von Schenkelhals- oder Pfannenrandfrakturen unterscheidet man mehrere Frakturformen. Eine besondere Form stellen die Impressionsfrakturen (Einbruch des Femurkopfdaches) dar.

2. Klinische Zeichen und Diagnosestellung
Sind ähnlich wie bei den oben beschriebenen Frakturen.

3. Operative Therapie
Eine konservative Behandlung kommt nur bei Frakturen im unteren Teil des Femurkopfes in Frage. In diesem Fall ist eine Entlastung für ca. 6 Wochen erforderlich.
In allen anderen Fällen wird man eine chirurgische Therapie durchführen. Ziel der Operation ist die Reposition (Rückverlagerung) des Femurkopfes in die Pfanne, die Fixation der Knochenfragmente und die Entfernung freier Gelenkkörper (abgebrochene Knochensplitter). Die Fixation der Bruchstücke erfolgt in der Regel durch Schrauben, die über den Schenkelhals eingebracht werden. Bei Impressionsfrakturen (mit Einbruch des Kopfdaches) ist eine Auffüllung mit aus dem Beckenkamm entnommenem Knochenmark erforderlich.

4. Komplikationen

Wegen der besonderen Durchblutungsart des Femurkopfes ist die meist gefürchtete Komplikation die sogenannte Femurkopfnekrose (Zerfall des Femurkopfes wegen der Durchblutungsunterbrechung). Leider wird bei einer traumatischen Hüftkopfluxation noch immer bei 25% der Patienten eine Kopfnekrose (Zerfall des Femurkopfes) gesehen. Mit dem Auftreten dieser Komplikation ist bis zu 5 Jahre nach dem Unfall zu rechnen. Die ersten Anzeichen werden meist nach 3-4 Monate gestellt.

Nervenschädigungen, besonders Schädigungen des Ischiasnerven treten in etwa 10-15% der Fälle auf. Diese führen zu einer Parese (Teillähmung) des Beines und können in der Regel durch die Einrenkung des Kopfes in die Hüftpfanne behoben werden.

posttraumatische Arthrosen kommen bei ca. 10-30% der Fälle vor.

gelenkumgebende Verkalkungen

Arthroskopie des Hüftgelenkes (Hüftgelenkspiegelung)

Das Hüftgelenk ist aufgrund seiner Anatomie einer arthroskopischen Diagnostik (Diagnosestellung mittels Hüftgelenkspiegelung) sowie einer arthroskopisch-operativen Therapie (operative Therapie mittels Hüftgelenkspiegelung) nur schwer zugänglich.

Im Gelenk freiliegende Knorpel- oder Knochenfragmente sowie eine Schleimbeutelentzündung können arthroskopisch angegangen werden. Die Arthroskopie gelingt nur durch die Extension (Längszug) des Beines und die dadurch provozierte Verrenkung des Hüftgelenkes. Die Extension und die Verrenkung dürfen nur über einen beschränkten Zeitabschnitt ausgeübt werden. Wegen der besonderen Tiefe des Gelenkes sind überlange Instrumente notwendig. Aus diesem Grund wird eine Arthroskopie der Hüfte sehr selten durchgeführt. Sollte diese trotz oben genannter Nachteile stattfinden, sind 3 kleine Schnitte, die sich seitlich, vorne und auf dem hinteren Teil der Hüfte befinden, erforderlich. Durch diese Schnitte werden die langen Arbeit- und Spülkanülen sowie die Videooptik eingebracht. Die ganze Operation wird somit unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt. Besonders kleine Knorpel oder Knochenfragmente können nach eventueller vorheriger Zertrümmerung mit den Arbeitszangen entfernt werden.

Das Hüftgelenk

Abb.: Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Haus&Groß

Dr. med. Monika Szombath