Radiosynoviorthese

Synoviorthese ist hergeleitet aus den griechischen Worten “Synovia” (Schleimhaut) und “Orthese” (Wiederherstellung). Gemeint ist eine Wiederherstellung von entzündlich veränderter Gelenkinnenhaut (z. B. im Kniegelenk) bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, wie man sie u. a. bei rheumatischen Erkrankungen finden kann.

Grundlagen der Erkrankungen

Bei rheumatischen Erkrankungen kommt es nach heutigem Verständnis zu einer Reaktion des Immunsystems gegen Bestandteile der die Gelenkinnenhäute überziehenden Schleimhaut. Diese reagiert durch eine deutliche Verbreiterung und Absonderung von vermehrter Flüssigkeit, was sich für den Patienten durch die Bildung von Gelenkerguss bemerkbar macht.

Prinzip der Behandlung

Nachdem man ein geeignetes radioaktives Medikament (“Radionuklid”) in den Gelenkraum über eine Kanüle eingespritzt hat, werden die entzündeten Anteile der Schleimhaut bestrahlt und die oberflächlichen vergrößerten Schichten zerstört, ohne dass tiefer gelegene Schichten (im Gelenk das Knorpelgewebe) geschädigt werden. Die Strahlung bleibt auf die Schleimhaut beschränkt, weil die verwendeten Radionuklide eine maximale Reichweite ihrer Strahlung von wenigen Millimetern aufweisen. Darüber hinaus wird das in kolloidaler Form applizierte Nuklid von den oberflächlichen Schleimhautzellen aufgenommen und führt über natürliche Umbauvorgänge zu einer Verödung dieser Zellschichten. Somit wird ein Rückgang der Vergrößerung und der Entzündung der Gelenkinnenhaut erreicht.
Die in der Schleimhaut erzielte Herddosis ist abhängig von der applizierten Akivität, Energie und der Halbwertzeit der Radionuklide. Um eine adäquate Dosis bei unterschiedlicher Schleimhautdicke in den unterschiedlichen Gelenken zu erzielen, werden unterschiedliche Substanzen eingesetzt (siehe Tabelle). Die Menge der Aktivität des radioaktiven Arzneimittels richtet sich nach der Größe des Gelenkes und dem Ausmaß der entzündlichen Aktivität, die sich aus den Voruntersuchungen ergeben sollte.

Zusammenstellung der verwendeten Radionuklide mit den zur Radiosynoviorthese bedeutenden Eigenschaften

(MBq=Mega Bequerel, Maß für die Aktivität einer radioaktiven Substanz)

Notwendige Voruntersuchungen

Neben einer ausführlichen Erhebung der Vorgeschichte des Patienten, dem klinischen Befund (Gelenkbeweglichkeit, Schwellung, Rötung, Schmerzen) steht eine eingehende internistische Untersuchung des Patienten im Vordergrund. Hier sollte es neben der Diagnosesicherung um die Frage der Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie (Basismedikation) gehen. Die meisten der Patienten mit rheumatischen Erkrankungen haben jedoch zahlreiche Medikamente eingenommen, ohne dass sich die Beschwerden in allen Gelenken lindern ließen.

Weiterhin sollte in der Voruntersuchung ein aktuelles Röntgenbild des zu behandelnden Gelenkes in 2 Ebenen vorliegen, um Instabilitäten, die eventuell eine chirurgische Therapie nach sich ziehen würde, oder Knochentumoren auszuschließen. Desweiteren wird von nuklearmedizinischer Seite ein aktuelles Skelettszintigramm erforderlich sein.

Skelettszintigramm

Die Bedeutung der Skelettszintigraphie wird von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie folgendermaßen ausgeführt:”Die Skelettszintigraphie kann auch bei klinisch asymptomatischen Gelenken entzündlich bedingte Mehrbelegungen anzeigen und trägt damit zur besseren Kenntnis des Verteilungsmusters der befallenen Gelenke und zur Spezifizierung der Diagnose bei.”

Dabei sollte diese Untersuchung in einer sog. 2-Phasentechnik durchgeführt werden. Hierzu wird dem Patienten in der Nähe des bildgebenden Kamerasystems eine radioaktive Phosphatverbindung in die Armvene injiziert. Unmittelbar im Anschluss werden sowohl Ganzkörper- als auch Einzelaufnahmen der Gelenke gewonnen. Das Prinzip der Beurteilung eines entzündlich veränderten Gelenkes beruht auf der Tatsache, dass sich im Zuge der Gelenkveränderung eine deutliche Mehrdurchblutung und damit eine Mehranreicherung der radioaktiven Substanzen in den frühen Aufnahmen erkennen lässt. Die Spätaufnahmen nach 2-3 Stunden sollten Information über möglicherweise zusätzlich vorliegende degenerativ-arthrotische Schäden erbringen.

In Einzelfällen sollte vor der Radiosynoviorthese auch eine Kernspintomographie des zu therapierenden Gelenkes erfolgen.

Indikationen

Die Hauptindikation für eine Radiosynoviorthese sind entzündlich veränderte Gelenke bei rheumatischen Grunderkrankungen. Aber auch vermehrte Gelenkergüsse, z. B. nach einer Operation an einem Gelenk oder die Mitbeteiligung der Gelenke bei Psoriasis oder Morbus Bechterew stellen Indikation für eine Radionuklidtherapie dar.

Kontraindikationen

Als Kontraindikation gelten Schwangerschaft, Laktation und jugendliches Alter. Außerdem sollte eine Radiosynoviorthese nicht bei instabilen Gelenken mit Knochendestruktion, massiven Einblutungen in die Gelenke sowie lokaler Infektionen in der Umgebung der Injektionsstelle erfolgen.

Praktische Durchführung

Grundsätzlich kann die Radiosynoviorthese ambulant durchgeführt werden. Vor Injektion des Radionuklides muss mittels einer Gabe von Röntgenkontrastmittel unter einer Röntgeneinrichtung die richtige Lage der Punktionsnadel sichergestellt werden. Erst dann darf das radioaktive Arzneimittel gespritzt werden. Nach der Punktion muss die Injektionsstelle mit einem sterilen Wundverband abgedeckt werden. Um ein Abströmen der Radionuklide über die Lymphbahnen zu verhindern, muss aus strahlenhygienischer Sicht das behandelte Gelenk für etwa 48 Stunden ruhiggestellt werden. Bettruhe und die Gabe von blutverdünnenden Mitteln sind nicht erforderlich.

Strahlenexposition

Eine genaue Feststellung der Strahlenexposition ist nicht möglich. Die absorbierte Dosis ist nicht nur abhängig vom verwendeten Radionuklid und der applizierten Akivität, sondern auch von der Nuklidverteilung im behandelten Gelenk und der Dicke der entzündlich veränderten Schleimhaut. Bei richtiger Anwendung ist jedoch die Wirkung der radioaktiven Substanz nahezu nur im Gelenk vorhanden, so dass eine nennenswerte Belastung des Gesamtorganismus nicht vorliegt. Neben den Nebenwirkungen einer Gelenkpunktion, die sich auch aus der Orthopädie oder Chirurgie mit lokaler Infektion, Blutung und Nervenverletzung ergeben, ist mit keinen zusätzlichen unerwünschten Wirkungen zu rechnen.

Ergebnisse

Der endgültige Erfolg der Radiosynoviorthese ist nicht vor 3-4 Monaten nach der Therapie wegen der protrahierten (=verzögerten) Wirkung zu erwarten. Eine homogene und ausreichende Nuklidverteilung vorausgesetzt, ist die Erfolgsrate der Radionuklidtherapie hoch und wird zur Zeit in verschiedenen Kliniken erneut validiert. Je nach Gelenkzustand sind nach der Radiosynoviorthese bei 40-80% der Patienten innerhalb von 3-4 Monaten eine subjektive Verbesserung sowie Rückgang der entzündlichen Symptome, wie Schmerzen und Schwellung, zu erwarten.

Weiterführende Literatur

• Diagnostik, 1. Lieferung, Qualitätssicherung in der Rheumatologie, Tl 1. Steinkopff, D, 1995
  XII,200 S. – 23 x 22 cm. – Ringbuch
  ISBN 3-7985-1011-3
• Die Neufassung der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin
  Richtlinie für den Strahlenschutz bei der Verwendug radioaktiver Stoffe und beim Betrieb von Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlen und Bestrahlungseinrichtungen mit radioaktiven Quellen in der Medizin
  Vorw. v. Stieve, F E; Kemmer, Wolfgang. Hrsg. v. Kemmer, Wolfgang, unter Mitarb. v. Johnke, Günter
  Hoffmann, H, Bln, 3. vollst. neubearb. u. erw. Aufl.
  92 S.. – Broschiert
  ISBN 3-87344-084-9
• Mödder, Gynter:
  Die Radiosynoviorthese
  Nuklearmedizinische Gelenktherapie (und -diagnostik) in Rheumatologie und Orthopädie
  Vorw. v. Tillmann, Karl. Hrsg.: CIS Diagnostik GmbH
  Warlich, 1995
  124 S., 164 Abb. – 21 x 14,8 cm. – 173. – Broschiert
  ISBN 3-930376-03-2

Dr. med. Carsten Körber
Nuklearmedizinische Praxis Fulda