Rückenmarksnahe Verfahren

Diese Formen der Regionalanästhesien eignen sich für Operationen an den unteren Extremitäten, in der Leistengegend, an den äußeren Geschlechtsorganen und an Organen des kleinen Beckens.

Abb. 1 Darstellung der Lendenwirbelsäule des Kreuz- und Steißbeins

Abb. 2 Darstellung eines Wirbels mit Wirbelkörper, Wirbelbogen und den Fortsätzen (Dornfortsatz und Querfortsatz)

Abb. 3: Das Zentrale Nervensystem (ZNS)

Abb. 4: Darstellung des Periduralraumes und des Spinalraumes
(Alle Abbildungen mit freundlicher Genehmigung des Verlages Haus&Gross.)

Das Rückenmark ist ein Teil des Zentralen Nervensystems und verläuft vom Gehirn ausgehend innerhalb der Wirbelbögen die Wirbelsäule entlang. Das Ende des Rückenmarks befindet sich nicht am Ende der Wirbelsäule, am Steißbein, sondern liegt am Anfang der Lendenwirbelsäule. Nach unten in Richtung Steißbein ziehen nur noch Nerven. Innerhalb der Wirbelbögen verläuft das Rückenmark mit den von ihm ausgehenden Nerven stark geschützt gegen Gewalteinwirkungen von außen, z. B. gegen Druck, Stoß etc. Das Rückenmark und die Nerven sind umspült von Gehirnflüssigkeit und umhüllt von drei Häuten, den Rückenmarkshäuten. Die Nerven verlassen in der entsprechenden Höhe rechts und links zu beiden Seiten das Rückenmark und ziehen durch die drei Rückenmarkshäute hindurch, um zu ihrem typischen Zielort zu gelangen.

1. Spinalanästhesie

Bei der Spinalanästhesie wird das Lokalanästhetikum, in den Raum eingespritzt, in dem sich die Gehirnflüssigkeit befindet.

Für die Punktion wird eine Stelle gewählt, an der kein Rückenmark mehr im Wirbelbogen verläuft, d. h. also unterhalb des Anfangs der Lendenwirbelsäule, damit Verletzungen des Rückenmarks vermieden werden können. In der Regel werden Spinalanästhesien in einer Höhe zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel gelegt.

Die Patienten dürfen sich auf die Seite legen und werden aufgefordert, einen „Katzenbuckel“ zu machen, d. h. den Rücken rund zu machen. Dazu sollen sie die Knie an den Bauch ziehen und den Kopf auf die Brust nehmen. Eine andere Möglichkeit ist, im Sitzen einen runden Rücken zu machen. Meist ist den Patienten jedoch das seitliche Liegen angenehmer.

An der Hautstelle, die für die Punktion gewählt wurde, wird zuerst die Haut betäubt, d. h. es wird Lokalnanästhetikum unter die Haut gespritzt, um diese gefühllos zu machen. Dann wird mit einer extrem dünnen Nadel der „Spinalraum“ identifiziert und eine geringe Menge Lokalanästhetikum injiziert. Vereinzelt werden auch Katheter gelegt. Es dauert nur wenige Minuten, dann werden die Beine warm, kribbeln und schlafen bald ein; sie können in diesem Zustand nicht mehr bewegt werden. Das Lokalanästhetikum dringt in die Nervenbahn ein und verhindert die Schmerzweiterleitung in den Nerven. Daneben blockiert es in der gewählten Konzentration, die für die Operation sinnvoll ist, auch die Weiterleitung der Bewegungsaktion und des Gefühls. Die Ausdehnung der Anästhesie richtet sich nach Art und Dauer der Operation.

Ist die Wirkung wie gewünscht eingetreten, können die Vorbereitungen zur Operation beginnen. Der Patient kann ab diesem Zeitpunkt, falls er es wünscht, schlafen oder Musik über einen Kopfhörer genießen. Bei bestimmten Operationen, z. B. bei der Spiegelung des Knies in endoskopischer Technik kann der Patient über einen Bildschirm die Operation beobachten.

Die Spinalanästhesie lässt in absteigender Richtung wieder nach. Die Patienten können, wenn die Betäubung vollständig abgeklungen ist und sie ihre Beine wieder bewegen können, von ihrem Bett aufstehen und flüssige oder feste Nahrung zu sich nehmen.

2. Periduralanästhesie

Diese Technik ist der Spinalanästhesie sehr ähnlich, nur dass der Zielort, in den das Lokalanästhetikum gespritzt wird, in diesem Fall der Periduralraum ist.

Der Periduralraum liegt zwischen den äußeren Häuten, die das Rückenmark umhüllen. Dorthin kann einmalig Lokalanästhetikum gespritzt werden oder aber, meistens bevorzugt, ein Katheter gelegt werden. Ein Katheter ist ein dünner Plastikschlauch, über den Lokalanästhetikum zu jeder Zeit nachinjiziert werden kann. Sinnvoll ist dies z. B. bei Operationen, deren Länge nicht unbedingt vorhersehbar ist. Zum anderen wird diese Technik sehr oft und gerne bei Operationen gewählt, nach denen eine kontinuirliche postoperative Schmerztherapie gewünscht ist und sinnvoll ist. Das Funktionsprinzip ist dem der Spinalanästhesie vergleichbar, nur ist die Zeit bis zur vollen Wirkung länger. Bei großen Operationen z. B. großen Bauchoperationen oder gynäkologischen Operationen wird häufig eine Kombination von Periduralanästhesie und Vollnarkose gewählt.

Welche Komplikationen können auftreten, was ist zu beachten?

• Allergische Reaktion auf Lokalanästhetika
  Diese können von einfachen Hautreaktionen, wie z. B. roten Flecken oder Bläschen bis zu schweren Kreislaufreaktionen im Sinne eines Schocks reichen.
• Infektionen
  Dies kann immer geschehen, wenn durch eine Haut gestochen wird, da sich auf der Haut eine Vielzahl von Bakterien befinden, die, wenn sie in “empfindliches” Gewebe gelangen, Entzündungen verursachen können. Deshalb muss auf Sterilität geachtet werden.
  Die Haut wird vor der Punktion desinfiziert und es wird mit nur sterilen Instrumenten und Medikamenten gearbeitet. In den allermeisten Fällen werden für die Regionalanästhesien sowieso nur sterile Einmalartikel verwendet.
• Verletzung von Blutgefäßen
  Der Körper benutzt Blutgefäße, um das Gewebe mit Nährstoffen zu versorgen und, um Abfallstoffe zu beseitigen. Dementsprechend sind Blutgefäße in unserem Körper überall anzutreffen. Wird ein Blutgefäß durch eine Punktion verletzt, ist es wichtig, dass der Körper diese Verletzung wieder „ausbessern“ kann, in diesem Fall also den Defekt wieder verschließen kann. Geschieht dies nicht, tritt Blut aus dem Gefäß, es entwickelt sich ein Bluterguss, der auf angrenzendes Gewebe drückt. Ist dies z. B. ein Nerv, kann es zu Gefühlsstörungen führen, auch wenn die Wirkung der Regionalanästhesie im übrigen Körperteil schon wieder nachgelassen hat. Eine wichtige Voraussetzung, dass dies vermieden werden kann, ist die Kontrolle der Blutgerinnung vor der Narkose und ebenso die Informationsweitergabe des Patienten an den Narkosearzt über früher stattgefundene, nicht erklärbare Blutungsereignisse.
• Rückenmarksverletzungen
  Sie sind extrem selten, denn im Falle der Spinalanästhesie wird, was die Punktionshöhe betrifft, ein den Erfahrungen nach ausreichender Sicherheitsabstand zum Rückenmark eingehalten. Was die Periduralanästhesie anbelangt, befindet sich im Periduralraum kein Rückenmark. Allerdings sind wenige Fälle bekannt, bei denen trotz geplanter Periduralanästhesie am Ende der Spinalraum erreicht wurde.
• Verletzungen von Nerven
  Diese sind ebenfalls vorstellbar, wenn auch extrem selten. Erinnern wir uns an die anatomische Lage der Nerven im Spinalraum und Periduralraum, so wissen wir, dass die Nerven zu beiden Seiten das Rückenmark verlassen und in die Peripherie weiterziehen. Die Punktion des Spinalraumes sowie des Periduralraumes erfolgt vom Rücken der Patienten, d. h. in nahezu rechtem Winkel zu den Nerven. Auch der Katheter, der bei der Periduralanästhesie in den Periduralraum gelegt wird, ist derartig dünn, weich und beweglich, dass er kaum Verletzungen anrichten kann. Werden Nerven verletzt, so hängt die Auswirkung der Verletzung ab vom Verletzungsgrad (wie stark wurde der Nerv geschädigt), dem Ausmaß der Verletzung (wie viele Nerven wurden geschädigt) und der Funktion, die der verletzte Nerv zuvor ausgeführt hatte.
• Kopfschmerzen
  Gerade bei sehr jungen Patienten sind nach Spinalanästhesien in gehäuftem Maße Kopfschmerzen beschrieben worden. Deswegen würde einem Patienten, z. B. unter 20 Jahren, der eine rückenmarksnahe Narkose wünscht, eher zu einer Periduralanästhesie geraten werden.
  Denjenigen Patienten, in deren Vorgeschichte Migräneanfälle oder sonstige Arten von Kopfschmerzen aufgetreten sind, würde insgesamt eher zu einer Vollnarkose geraten werden. Oder, um dem Wunsch nach einer Regionalanästhesie nachzukommen, könnte auch hier eine Periduralanästhesie vorgenommen werden.
• Blasenentleerungsstörungen
  Durch die rückenmarksnahe Injektion von Lokalanästhetika werden Nervenleitungen blockiert. Dabei kann das Lokalanänasthetikum nicht zwischen den unterschiedlichen Nerventypen unterscheiden. Deswegen fällt in der Konzentration, die für eine Operation nötig ist, die Schmerzempfindung, die Bewegungsfähigkeit und das Gefühl aus. In diesem Rahmen können auch Nerven des unwillkürlichen Nervensystems blockiert werden, z. B. bei entsprechender Höhe der Ausbreitung der Anästhesie auch Nerven, die zur Blase führen. Es kann also in wenigen Fällen zu Problemen mit der Entleerung der Blase kommen, die allerdings sehr leicht therapeutisch behandelt werden können.

Insgesamt lässt sich festhalten, dass in der täglichen Routine die Verfahren der rückenmarksnahen Regionalanästhesie mit sehr wenigen Komplikationen behaftet sind. Wichtig ist die Nachkontrolle des Patienten durch den Narkosearzt am Operationstag oder am 1. postoperativen Tag. Schmerzen oder Gefühlsstörungen müssen dem Narkosearzt umgehend berichtet werden, damit die nötigen Entscheidungen getroffen werden können.

Über die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren hinsichtlich des einzelnen Patienten und der Operation muss mit dem Narkosearzt vor der Operation gesprochen werden. Gemeinsam ist das für den Patienten in der jeweiligen Situation beste Verfahren auszuwählen.

Dr. med. M. Oberndorfer