Das Prostatakarzinom metastasiert im fortgeschrittenen Stadium häufig ins Skelett. Die Folge sind Knochenschmerzen, die von den Patienten als unerträglich beschrieben werden. Sie erleben dabei physischen und psychischen Dauerstress, der ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigt.

In diesem Stadium der Erkrankung, an dem eine komplette Heilung nicht mehr möglich erscheint, bleibt oft nur eine sog. palliative Behandlung (Behandlung der Komplikationen). Hier steht die Schmerztherapie im Vordergrund, insbesondere dann, wenn das Tumorgewebe aufgrund der starken Veränderungen nicht mehr auf eine Hormontherapie reagiert und die Erkrankung dann als nicht mehr therapeutisch behandelbar gilt. In einer solchen Situation gilt es, aus allen Behandlungsoptionen eine einfache und verträgliche Therapie auszuwählen, die eine Schmerzlinderung erwarten lässt, und die Integrität und Würde des Patienten respektiert und ihn in seiner vertrauten Umgebung belässt.

Knochenschmerzen als Folge des zerstörenden Metastasenwachstums

Die Knochen unterliegen einem ständigen, auf- und abbauenden Stoffwechsel im Sinne einer Anpassung, an dem auf- und abbauende Zellen beteiligt sind. Gesteuert wird die ständige Knochenresorption und -formation durch im Organismus und vor Ort gebildete Wachstumsfaktoren. Dieser physiologisch sinnvolle und notwendige Knochenstoffwechsel wird durch die Tumorzellen, die in das Knochengewebe metastasieren, insbesondere der bösartigen Tumoren von Lunge, Brust, Nieren und Prostata, nachhaltig gestört. Die Tochtergeschwülste in den knöchernen Strukturen finden sich v. a. in den Wirbelkörpern, Oberschenkel, Becken, Rippen, Brustbein und Oberarm.

Aus den Veränderungen in der Knochenstruktur resultieren Deformationen und Destruktionen der Knochen. Symptomatisch werden diese Prozesse zumeist durch schwere, verzehrende Schmerzen, die durch die Mitreaktionen der Knochenhaut, das Zusammendrücken von Nervenenden und Nervenwurzeln sowie die Infiltration des Knochenmarkes zustande kommen. Viele Patienten erleiden häufig Knochenbrüche, die die Schmerzen verstärken.

Mögliche Therapieformen

1) Bestrahlung von außen
Bei eng umschriebenen Knochenschmerzen erfüllt die lokale Strahlentherapie von außen die Kriterien der Schmerzlinderung bei Wahrung der Integrität und Würde des Menschen: Sie gilt als effektiv wirksam und verbessert die Lebensqualität, auch wenn man damit keine Lebensverlängerung gewinnt. Sie hat aber auch die folgenden Nachteile:

• Sie bedarf häufiger Wiederholungen, zu denen der Patient wieder das Behandlungszentrum aufsuchen muss.
• Nicht alle Schmerzherde lassen sich gleich gut erreichen, u .a. aus Gründen der Verträglichkeit.
• Die Linderung eng umschriebener Knochenschmerzen demaskiert häufig neue Metastasen, die dann symptomatisch werden und eine stetige Ausdehnung der Bestrahlung mit allen ihren Nebenwirkungen erforderlich machen.

2) Schmerzmedikation
Alternativ kommt die Schmerzmedikation als Kortison- und Morphin-Dauermedikation zum Zug. Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinseintrübung sind häufige Nebenwirkungen, die von den schwerkranken Patienten nicht immer akzeptiert werden und zumeist einer zusätzlichen Begleitbehandlung bedürfen. Das macht die medikamentöse Schmerztherapie letztlich kompliziert, unsicher und teuer.

3) Systemische Radionuklidtherapie
Das Element Strontium (Sr) hat große Ahnlichkeit zu Kalzium, einem Bestandteil der Knochengrundsubstanz. Im menschlichen Organismus folgt es diesem auf seinem biologischen Stoffwechselpfad, indem es dessen biochemisches Verhalten imitiert. Eine besonders hohe Affinität (Bindung) besitzt Sr zu Knochenmetastasen. Dort wird das Radionuklid bevorzugt eingelagert und erreicht nach neueren Untersuchungen eine Aktivität in der Metastase bis zu 25 mal höher als in gesundem Knochengewebe.
Verteilungsstudien zeigten, dass sich Sr innerhalb weniger Tage in Tumormetastasen maximal anreicherte, wo es danach in nur langsam sinkender Konzentration über mindestens 3 Monate nachweisbar blieb. Im Unterschied dazu wurden von gesunden Wirbelkörpern und gesunder Knochensubstanz, z. B. der Kniescheibe, initial nur geringere Nuklidmengen aufgenommen und anschließend rasch wieder ausgeschieden. Die Sr-Konzentration in den Knochenmetastasen scheint innerhalb der ersten 100 Tage nach intravenöser Injektion nur um 10-20% zu sinken, während sich die Konzentration in gesundem Knochengewebe nach 14 Tagen halbiert hat. Aufgrund dieser Sr-Verteilung erhalten Skelettmetastasen die höchste Strahlendosis, während gesunde Knochen und Knochenmark sowie Weichteilgewebe weitgehend ausgespart werden. Die Strahlenbelastung für das Knochenmark ist dabei etwa zehn mal niedriger als für Skelettmetastasen, während sie bei der Bestrahlung von außen etwa gleich hoch ist. Dennoch muss auch vor einer Radionuklidtherapie die Knochenmarksfunktion ausreichend hoch sein.
Somit eignet sich Sr aufgrund der Substanzeigenschaften sehr gut zur palliativen Behandlung von Skelettmetastasen.

Behandlungsdurchführung:
Die Verabreichung von Strontium erfolgt am sinnvollsten über einen sicher intravenösen Zugang in eine Unterarmvene mit einer sterilen NaCl-Lösung.
Zunächst werden die Patienten keine unmittelbare Reaktion bemerken. Während der ersten zwei oder drei Tage nach der Injektion kann es sogar zu einer leichten Zunahme der Knochenschmerzen kommen. Die meisten der bisher behandelten Patienten haben nach 2 Wochen ein Nachlassen der Schmerzen festgestellt.
Nebenwirkungen sind unter der Therapie keine bekannt geworden. Der Patient kann normal essen und trinken. Eine Reduzierung der körperlichen Aktivität ist nicht erforderlich, insbesondere auch dadurch, weil die Behandlung ambulant durchgeführt wird.
Da es sich bei Strontium um eine radioaktive Substanz handelt und die Substanz im Blut und Urin des Patienten enthalten ist, müssen in der ersten Woche nach der Injektion folgende Vorsichtsmaßnahmen berücksichtigt werden:

• Benutzen Sie bitte nur eine Ihnen zugewiesene spezielle Toilette und halten Sie sich strikt an die entsprechenden Gebrauchsanleitung zur Benutzung der Toilette.
• Entfernen Sie verspritzten Urin sorgfältig mit einem Tuch.
• Waschen Sie sich nach jeder Toilettenbenutzung unbedingt die Hände.
• Unterwäsche und Kleidungsstücke, die durch Urin verunreinigt wurden, sollen sofort und von anderen Kleidungsstücken getrennt gewaschen werden.

Behandlungsergebnisse

Bereits in den ersten Untersuchungen von Robinson (1) 1987, in denen 100 Patienten mit fortgeschrittenem metastasiertem Prostatakarzinom und ausgedehnten Skelettmetatasen eingeschlossen worden waren, deren Knochenschmerzen sich durch eine Bestrahlung von außen nicht mehr oder nur ungenügend lindern ließen, erlebten 80 eine Schmerzlinderung. Es waren auch 10 Patienten darunter, die komplett schmerzfrei wurden. Spätere Studien gelangten zu ähnlich guten Ergebnissen.

Unter der Behandlung mit Strontium wird gewöhnlich eine leichte Abnahme der Blutplättchenkonzentration und der weißen Blutkörperchen im peripheren Blut beobachtet.
Bei nicht ausreichendem Therapieeffekt kann die Therapie frühestens nach 3 Monaten wiederholt werden.

Literatur:

• (1) Robinson R.G. et al. Strontium-89: Treatment results and kinetics in patients with painful metastatic prostate and breast cancer in bone, Radiographics 1987,9(2),271-281.
• Dr. med. Carsten Körber
• Nuklearmedizinische Praxis Fulda

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