Die Blinddarmentzündung ist eine der häufigsten und gefährlichsten chirurgischen Krankheiten des Bauchraumes.
Sie tritt mit einer Häufigkeit von 5/100 Einwohner auf, und kann jede Altersgruppe betreffen. Das Haupterkrankungsalter ist jedoch das Schulalter (Häufigkeitsgipfel im 5.-12. Lebensjahr). Je jünger das Kind ist, desto größer ist die Perforationsgefahr (Durchbruchsgefahr), so dass bei ca. 65% der Kleinkinder bereits bei der Einweisung in die Klinik eine Perforation vorliegt. Vor dem 3. Lebensjahr kommt eine Appendizitis selten vor. Das größte Problem in der Behandlung der Krankheit bleibt noch immer die rechtzeitige und richtige Erkennung des akuten Stadiums der Entzündung, um einen fatalen Ausgang bei einer Perforation zu verhindern. Andererseits besteht bei einer zu großzügigen Operationsindikation nicht entzündeter Blinddärme die Gefahr gehäufter Spätkomplikationen.

Anatomie

Man bezeichnet fälschlicherweise dieses chirurgische Krankheitsbild als Blinddarmentzündung, obwohl aus anatomischer Sicht das betroffene Organ der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) ist. Der eigentliche Blinddarm (Caecum) ist der Anfang des Dickdarmes, bzw. die Mündungsstelle des Dünndarmes in den Dickdarm. Der Dünndarm mündet seitlich in den aufsteigenden Dickdarmabschnitt ein, so dass unterhalb der Mündungsstelle ein blindes Ende, der Blinddarm (Caecum), abgegrenzt wird. Der Wurmfortsatz des Caecum (Blinddarmes), die Appendix vermiformis, geht von der Körpermitte seitlich des Caecum ab. Seine Länge variiert zwischen 2-20 cm, sein Durchmesser zwischen 0,5 und 1 cm. Im normalen Fall verläuft der Appendix von der hinteren Mitte des Blinddarmes (Caecum) zu der Mitte des Körpers.

Es gibt aber sehr oft verschiedene Varianten, bei denen der Verlauf der Appendix von dem normalen abweicht. Diese sind:

• Die retrocoecale Lage – der Wurmfortsatz ist hinter dem Caecum (Blinddarm) gelagert und hat Verbindung mit der hinteren Bauchwand.
• Die subhepatische Lage – der Appendix ist hochgeschlagen in Richtung Leber und hat mit dieser Verbindung.
• Die retroperitoneale Lage – kommt seltener vor und weist die Besonderheit auf, dass sich der Wurmfortsatz in der hinteren Leibeswand befindet.
• Die Lage in der mittleren Bauchhöhle (mesocolonwärts) – bei dieser ist der Appendix in der mittleren Bauchhöhle lokalisiert, und der entzündliche Prozess wird von den Dünndarmschlingen abgedeckt.

Feingeweblich (histologisch) betrachtet, zeigt die Schleimhaut des Wurmfortsatzes den gleichen Aufbau wie die des Dickdarms, jedoch weist sie eine Vielzahl von Lymphzellen auf, und wird dadurch beim Menschen Teil des Immunsystems. Das ist der Grund, warum sich besonders beim Kind jegliche Infektionen im Bereich der oberen Atemwege (Mandelentzündung, Grippe, Nasennebenhöhlenentzündung etc.) auch in den Bauchbereich projizieren, und eine Appendizitis vortäuschen können.

Krankheitsentstehung

Am häufigsten wird die Appendizitis durch eine mechanische Obstruktion (Verschluss) seines Lumens bzw. an seiner Mündungsstelle in den Blinddarm (Caecum) verursacht. Der Verschluss kommt durch verschiedene Verursacher wie Kotsteine, Fremdkörper (Früchtekörner) oder Würmer zustande. Daneben können auch enterogene (Darm) Bakterien, wie E.coli, Yersinia enterocolica sowie hämatogene (sich durch die Blutbahn verbreitende) Infektionen über eine Mitbeteiligung des lymphatischen Gewebe der Appendix zur Entzündung führen (Grippe, Masern, Scharlach).

Krankheitszeichen

Das typische Krankheitsbild einer Appendizitis entwickelt sich im Normalfall folgendermaßen:

• Die Vorgeschichte ist meist kurz. Sie fängt mit einer kurzen Phase von Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit an.
• Zunächst erscheint der Schmerz im Epigastrium (über den Nabel in der Mitte des Bauches). Nach einigen Stunden verlagern sich die Krämpfe in den rechten Unterbauch. Beim Gehen oder Drücken auf den rechten Unterbauch klagt der Kranke über Schmerzen. Beim Anheben des rechten Beines im Liegen kommt es zu einer Schmerzerleichterung, die Schmerzen lassen etwas nach.
• In der Regel kommt es zu Fieber bis 39°C, gemessen in der Achselhöhle, oder 38°C, gemessen im After.

Diese “klassische” Symptomkombination ist selten. Sehr oft haben die Patienten eine normale Körpertemperatur oder zeigen zusätzlich Durchfall und einen geblähten Bauch. Bei Schwangeren verlagern sich die Schmerzen mehr nach oben unter die Leber oder Nabelgegend.

Diagnose

Die Diagnose wird auf Grund folgender Kriterien festgestellt:

• Die Anamnese bzw. Vorgeschichte, die von den Patienten geschildert wird, ist eine der wichtigsten Kriterien.
• Laboruntersuchungen – wie z. B. die Feststellung einer Erhöhung der weißen Blutkörperchen, die fast immer vorhanden ist.
• Temperaturmessung – in der Regel gibt es eine Differenz (Unterschied) zwischen der Temperatur, gemessen in der Achselhöhle und jener, gemessen im After von > als 0,8°C.
• Sonographie (Ultraschalluntersuchung) – sie ist erforderlich zum Ausschluss anderer Erkrankungen, die eine ähnliche Symptomatik entwickeln können, wie z. B. Nieren-Gallensteine. Selten kann man am Blinddarm auch den verdickten Wurmfortsatz erkennen, sog.”Kokarden Phänomen”.

Die körperliche Untersuchung ergibt folgende wichtige Zeichen.
a.) Druck- und Klopfschmerz im rechten Unterbauch.
b.) Mc Burney Druckpunkt – die Mitte der Verbindungslinie zwischen Nabel und oberen Darmbeinstachel ist druckschmerzhaft.
c.) Lanz-Druckpunkt-Druckschmerz am Übergangspunkt vom rechten zum mittleren Drittel der Verbindungslinie der Darmbeinstacheln.
d.) Blumberg-Zeichen (kontralateraler Loslassschmerz) – das Eindrücken der Bauchdecke auf der Gegenseite und plötzliches Loslassen erzeugt Schmerzen an der rechten Seite.
e.) Rovsing-Zeichen – das kontinuierliche Drücken der linken Seite von unten nach oben bzw. das Ausstreichen des Dickdarmes, verursacht durch Dehnung des Blinddarmes Schmerzen auf der rechten Seite.
f.) Psoasdehnungsschmerz – das schnelle Strecken des zuvor gebeugten rechten Hüftgelenkes erzeugt Schmerzen durch das Zusammenziehen der sog. Psoasmuskels, mit dem der Wurmfortsatz im Kontakt kommt.
g.) Es gibt eine örtliche oder generalisierte Abwehrspannung, bzw. beim Abtasten des Bauches wehrt sich der Patient dagegen durch das schnelle Anspannen der Bauchdecke.
h.) Rektaler Druckschmerz – die Untersuchung des Afters durch das Einführen des Fingers vom Arzt verursacht heftige Schmerzen.
i.) Die Auskultation (das Abhören) des Bauches kann am Anfang der Erkrankung lebhafte Darmgeräusche zeigen, später sind die Geräusche abgeschwächt.

Diese Untersuchungszeichen können je nach Lage des Wurmfortsatzes und Ausbreitung der Entzündungssymptomatik alle oder nur vereinzelt vorhanden sein. Das Fehlen einiger Zeichen schließt eine Appendizitis nicht aus!
Beim vorliegenden Krankheitsbild muss der untersuchende Arzt andere Krankheiten, die ähnliche Zeichen vorzeigen, wie z. B. Darmgrippe, Nieren- oder Gallensteine, Eierstockentzündung, Infekte der Harnwege und so weiter, ausschließen.

Besondere Formen

Es gibt besondere Formen der Appendizitis, die sich von der Klinik (Krankheitszeichen) und vom therapeutischen Vorgehen her unterscheiden.

• Appendizitis in der Schwangerschaft: Durch die Vergrößerung der Gebärmutter kommt es zur Verlagerung des Blinddarmes und damit auch der Schmerzpunkte nach oben. Gleichzeitig ist an symptomähnliche Krankheiten, wie Gallenblasenkrankheiten oder Harnwegs- bzw. Nierenkrankheiten zu denken. Kann eine Appendizitis nicht ausgeschlossen werden, muss die Eröffnung des Bauchraumes erfolgen. Die Schwangerschaft bleibt fast immer erhalten.
• Appendizitis bei Kleinkindern: Sehr oft können Krankheiten der oberen Atemwege, Mandelentzündung oder Kinderkrankheiten wie Masern, Röteln und Scharlach die selben Symptome wie eine Appendizitis zeigen. Ein wichtiger Hinweis zugunsten der Appendizitis ist das angezogene Bein auf der rechten Seite (gebeugte Hüfte rechts).
• Altersappendizitis: Die Appendizitis im fortgeschrittenem Alter ist besonders gefährlich! Wegen der schlaffen Bauchdecke und der Schmerzlosigkeit ist das klinische Bild trotz fortgeschrittener Entzündung verdeckt. Deshalb ist hier eine sofortige Operation bereits nach Auftreten der ersten Symptome angezeigt. Sehr oft findet man keine Appendizitis, dafür aber einen bösartigen Dickdarmtumor.
• Pseudoappendizitis (falsche Appendizitis) bei Diabetikern: Ahnliche Krankheitszeichen wie bei einer Appendizitis mit Bauchschmerzen, Bauchdeckenspannung und Blähungen, zeigen Diabetiker mit entgleistem Blutzucker, die einem diabetischen Koma nahestehen.
• Chronische Appendizitis: Man redet von einer chronischen Appendizitis, wenn mehrere Entzündungsschübe, die fast symptomfrei waren, abgelaufen sind. Die Rückbildung der Entzündungen war in diesen Fällen spontan. Infolge wiederholten Entzündungen sind narbige Einengungen, sogar vollständige Verschlüsse des Wurmfortsatzes und Verwachsungen mit der Bauchdecke entstanden. Die Krankheitszeichen sind bei der chronischen Appendizitis weniger ausgeprägt. Die Schmerzen sind wiederauftretend und entstehen erst beim tiefen Eindrücken der Bauchdecke.
• Neurogene Appendizitis: Es zeigt sich ein Symptomkomplex von Schmerzen im rechten Unterbauch, die von Stuhlgangproblemen (zu festem oder weichen Stuhl) begleitet werden können. Bei der feingeweblichen Untersuchung des entfernten Appendix findet man keine Entzündungszeichen, dafür aber eine vermehrte Wucherung der Nervengeflechte in der Wurmfortsatzwand.

Einteilung

Die Appendizitis wird in folgenden Stadien eingeteilt:

• Das katarrhalische Stadium – ist ein nicht destruktives (nicht zerstörendes) reversibles (heilbares) Stadium. Der Wurmfortsatz ist gerötet, geschwollen und schmerzhaft. Es ist noch kein Eiter entstanden und die Entzündung kann in manchen Fällen durch Aufsetzen von Eisbeuteln und Nahrungsentzug zurückgebildet werden.
• Ulzero-phlehmonöse Appendizitis – der Wurmfortsatz ist vereitert und kann stellenweise Geschwüre zeigen. Der Gewebezerfall hat begonnen.
• Gangränöse Appendizitis – der Appendix ist nekrotisch, wird schwarz und stirbt ab.
• Perforierte Appendizitis (durchbrochener Appendix) mit den 2 Sonderformen:
  a.) Der perityphlitischer Abszess – in der Umgebung des Wurmfortsatzes hat sich Eiter gebildet, bleibt aber begrenzt bzw. abgekapselt durch Verklebungen der Bauchdecke.
  b.) Appendizitis mit freier Perforation- der Durchbruch ist vollständig, es besteht eine diffuse Bauchfellentzündung durch die Verteilung des Eiters in den gesamten Bauchraum.

Therapie

Jede diagnostizierte akute Appendizitis gehört heute operiert. Die Diagnose und damit die Indikationstellung zur Operation bleibt weiterhin auch für einen geübten Chirurgen eine schwierige Aufgabe. Grundsätzlich gilt die Aussage, “lieber einmal zu viel als einmal zu wenig operiert”. Auch beim geringsten Verdacht auf eine Appendizitis gehört der Patient ins Krankenhaus zu stationärer Beobachtung für 12-24 Stunden. Der Verdacht auf eine Appendizitis rechtfertigt die Eröffnung der Bauchhöhle und Entfernung des Wurmfortsatzes möglichst im Frühstadium (48 Stunden). Im verschleppten Krankheitsstadium ist eine rapide Verschlechterung der Prognose zu erwarten. Kann die Appendizitis nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, sollte operiert werden, weil die Komplikationen viel gefährlicher sind als die Operation. Auch bei Bauchfellentzündung infolge bereits eingetretener Perforation besteht höchst dringliche Operationsindikation. Wenn die Vorgeschichte schon seit Tagen besteht, und der Patient mit rückläufiger Symptomatik in die Klinik kommt, besteht der Verdacht auf eine verdeckte Perforation mit begrenzter Bauchfellentzündung. In diesem Fall kann zunächst unter genauer Beobachtung ein abwartendes Verhalten mit Nahrungsentzug, Bettruhe, Eisblase und Infusionsbehandlung, eventuell Antibiotikatherapie, angezeigt werden. Im günstigem Verlauf kann eine Rückbildung der Schmerzen, des Fiebers und der Zahl des weißen Blutkörperchen mit einer spontan eingetretenen Auflösung des Abszesses vorhanden sein.
Bei diesem Krankheitsbild sollte die operative Entfernung des Wurmfortsatzes im Intervall bzw. nach 3 Monaten erfolgen.

Operative Technik: Es gibt 2 Methoden, den Wurmfortsatz zu entfernen, die konventionelle Appendektomie (die gewöhnliche Operation mit Bauchschnitt) und die endoskopische (laparoskopische) Appendektomie (durch Bauchspiegelung).
Die konventionelle Appendektomie ist heute noch die meist angewandte Methode. Der Hautschnitt wird normalerweise als Wechselschnitt (entsprechend dem Faserverlauf dem äußeren queren Bauchmuskel von oben-außen nach unten-innen) gesetzt. Bei unklarer Diagnose, wo auch andere Erkrankungen mit den gleichen Symptomen in Frage kommen könnten, wird der Schnitt im mittleren Bauchbereich (von Nabel zur Schamregion herunter) oder pararektal (senkrecht in der Mitte des rechten Unterbauches) geführt.
Nach Eröffnen des Bauches wird zunächst der Appendix aufgesucht und überprüft. Sollten an diesem keine krankhafte Veränderungen vorhanden sein, wird die restliche Bauchhöhle einschließlich Unterbauch untersucht, um eventuell andere Verursacher auszuschließen und, wenn möglich, operativ zu beheben. Die Entfernung eines nicht krankhaften Wurmfortsatzes wird nach präoperativer Absprache mit dem Patienten durchgeführt. Die operativen Schritte der Appendektomie sind im normalen Fall einfach. Zunächst folgt die Skelletierung (Freilösung) der Appendix unter Unterbindung der blutversorgenden Gefäße bis zur Basis (Einmündungsstelle in den Dickdarm). Danach wird der gesamte Wurmfortsatz ligiert (unterbunden) und unter sorgfältigen Sterilitätskriterien abgetrennt. Der auf diese Weise erhaltene Appendixstumpf wird in den Dickdarm versenkt. Darüber wird die Dickdarmwand “Z”-förmig eingenäht.
Sollte ein perityphlitischer Abszess (durchbrochener Appendix mit örtlich begrenzter abgekapselter Eiteransammelung) vorliegen, beschränkt sich der operative Eingriff auf eine Drainage (das Einlegen von einem Absonderungsrohr) des rechten Unterbauches.
Wenn der Durchbruch etwas älter ist, und der Eiter sich in die gesamte Bauchhöhle verbreitet hat, ist eine antibiotische Spülung des gesamten Bauchraumes angesagt. Auch in diesem Fall werden Spüldrainagen eingelegt, durch denen postoperativ die Spülung der Bauchhöhle fortgesetzt wird.
Die wichtigsten Schritte der Appendektomie (operative Entfernung des Wurmfortsatzes) können Sie aus den folgenden Zeichnungen entnehmen:

Eine relativ neue Operationsmethode ist die endoskopische Appendektomie, die Entfernung der Appendix durch Bauchspiegelung. Besonders empfehlenswert ist diese Methode bei unklarer Diagnose, wo die Symptome nicht eindeutig sind und mehrere Krankheiten der Bauchhöhle in Frage kommen könnten. Dieses Operationsverfahren kann bei Verdacht auf einen perityphlitischen Abszess (abgekapselte Eiteransammelung) oder bei Zeichen einer Bauchfellentzündung nicht angewendet werden.
Die Operation beginnt mit einem kurzen halbkreisförmigen Schnitt (ca. 2 cm) um den Nabel herum. Danach erfolgt noch vor dem Eröffnen der Bauchhöhle das Anlegen eines Pneumoperitoneums (das Einführen von Gas durch eine Kanüle in den Bauchraum). Dieser Vorgang ist notwendig, um durch die Entfernung der Bauchdecke von den Organen mehr Platz und Sicht zu verschaffen. Nach diesem Schritt wird durch den um den Nabel herum vorgelegten Hautschnitt eine Videooptik in die Bauchhöhle eingebracht. Somit wird die gesamte Operation unter Sicht, bzw. Videokontrolle fortgesetzt. Auf einen Bildschirm kann man die einzelnen operativen Vorgänge und die gesamte Situation in der Bauchhöhle beobachten. Zusätzlich werden noch 2 Führungshülsen rechts und links im Unterbauch plaziert, durch die dann spezielle Instrumente (Zangen und Elektrokauter) eingeführt werden. Mit einem Taststab wird zunächst der Appendix aufgesucht und mit der Fasszange an der Spitze angefasst. Eine spezielle Schlinge (Röderschlinge) aus Kunststoff wird um die Basis der Appendix vorgelegt und nach Anspannen des Wurmfortsatzes angezogen. In dieser Weise wird der Appendix an seiner Einmündungsstelle (Basis) in den Dickdarm, abgebunden. Das Absetzen der Appendix erfolgt mittels Strom durch einen Elektrokauter. Der abgetrennte Wurmfortsatz wird mit der Zange über eine der Führungshülsen aus der Bauchhöhle entfernt. Das am Anfang der Operation eingeführte Gas wird abgelassen und die Schnitte werden zugenäht.
Die Vorteile dieser Methode sind:

• Der kosmetische Aspekt (kleinere ca. 1-2 cm lange Schnitte).
• Durch weniger Manipulation im Bauchraum entstehen später weniger Verwachsungen.
• Das Risiko, einen Narbenbruch zu bekommen, ist fast Null.

Komplikationen

Eine nicht operierte oder zu spät operierte Appendizitis kann folgende Komplikationen geben:

• Durchbruch mit Bildung eines perityphlitischen Abszesses (abgekapselte Eiteransammelung um den Blinddarm herum)
• Durchbruch mit generalisierter Peritonitis (ausgebreitete Bauchfellentzündung)
• Abszessbildung in den Unterbauch oder unter der Leber
• Darmlähmung, Darmverschluss

Die Komplikationen, die infolge der Operation eintreten können sind:

• Infektionen, besonders Wundinfekte oder sekundäre Darmschlingenabszesse
• Ein früh eingetretener Darmverschluss nach 5-10 Tagen nach der Operation
• Ein Spätileus, der infolge von Verwachsungen nach Jahren eintritt
• Fistelbildungen zur Haut oder Darmschlingen

Prognose

Der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel nach komplikationsloser Appendektomie 4-6 Tage, Arbeitsunfähigkeit bei glattem Heilungsverlauf etwa 3 Wochen. Die Sterblichkeitsrate der akuten nicht perforiertern (nicht durchbrochener) Appendizitis liegt unter 0,3%. Sie steigt bei Perforation (Durchbruch) auf knapp unter 1% und beträgt bei diffuser Peritonitis (ausgebreitete Bauchfellentzündung) zwischen 4-6%.

Dr. med. Monika Szombath