Entstehung

Bandverletzungen am Sprunggelenk gehören zu den häufigsten Verletzungen der unfallchirurgischen Praxis. Sie entstehen meist durch Umknicken. Im Alltag erfolgt ein Umknicken auf unebenem Boden, auf Treppenstufen oder an Bordsteinkanten, im Sport durch unkontrollierte Bewegungen oder durch Zusammenprall mit einem Gegner. 15-20% der Sportverletzungen sind im Sprunggelenk lokalisiert. Besonders verletzungsträchtig sind die Ballsportarten, in erster Linie Fußball. Für das Verletzungsmuster ist es entscheidend, ob das Umknicken nach innen (Supination) oder nach außen hin (Pronation) erfolgt.

Anatomie

Das Sprunggelenk wird in ein oberes und ein unteres Sprunggelenk eingeteilt.

I. Verletzungen im oberen Sprunggelenk

Das obere Sprunggelenk besteht aus dem unteren Schienbeinende als tragende Gelenkfläche, dem Innen- und dem Außenknöchel als Führung und dem Sprungbein. Das Sprungbein (Talus) führt in der Knöchelgabel Scharnierbewegungen nach oben und unten, sowie in geringem Maße Drehbewegungen aus. Die erforderliche straffe Verbindung für eine funktionelle Stabilität wird durch Bänder erreicht.

3 Gruppen von Bändern sind hierbei bedeutsam:

• der Außenbandkomplex,
• der Innenbandkomplex,
• die so genannte Syndesmose (eine Bandverbindung zwischen Schienbein und Wadenbein).

1. Bandverletzungen an der Aussenseite des oberen Sprunggelenkes

ZERRUNG oder RISS, das ist hier die Frage!

Entstehung
Der Patient ist mit dem Fuß im Sprunggelenk nach innen hin umgeknickt. Diese Verletzung geschieht sehr viel häufiger im oberen als im unteren Sprunggelenk. Sie führt zu Schädigungen an der Sprunggelenksaußenseite.

Klinik
Alle Verletzten klagen über Schmerzen im Sprunggelenk bei Belastung. Manche können gar nicht mehr auftreten. Um die Spitze des Außenknöchels besteht meist eine Schwellung, die sich blutergussbedingt auch bläulich verfärben kann.
Manche Verletzte berichten, sie hätten ein Nachgeben im Sprunggelenk verspürt, als sei „etwas gerissen“, andere berichten über ein „Knacken“ und befürchten das Vorliegen eines Knochenbruchs.

Anatomie
Der Bandkomplex an der Außenseite des oberen Sprunggelenkes besteht hierbei aus drei Anteilen. Es sind das Ligamentum fibulotalare anterius (FTA), das Ligamentum fibulotalare posterius (FTP) und das Ligamentum fibulocalcaneare (FCA). Die lateinischen Namen dieser Bänder geben dabei den Verlauf vom Außenknöchel des Wadenbeins (Fibula) zum Sprungbein (Talus) bzw. Fersenbein (Calcaneus) an.

Abbildung: Der Außenbandkomplex mit seinen drei Anteilen:

• Ligamentum fibulotalare anterius (FTA),
• Ligamentum fibulotalare posterius (FTP) und
• Ligamentum fibulocalcaneare (FCA)

Diagnostik
Zunächst wird der Arzt den Patienten nach dem Unfallhergang fragen, weil sich daraus bereits Hinweise auf das Verletzungsmuster ergeben. Außerdem kann die Dokumentation des Unfallgeschehens durch den Arzt später für die Beantwortung versicherungsrechtlicher Fragen von Bedeutung sein.
Bei der Untersuchung prüft der Arzt druckschmerzhafte Punkte und die Stabilität im oberen Sprunggelenk. Hierbei wird der Fuß in der Knöchelgabel seitlich nach innen gekippt (Taluskippung) und der Fuß bei Rechtwinkelstellung im oberen Sprunggelenk nach vorne gezogen (Talusvorschub).
Als Kriterien für die Diagnose Außenbandruptur werden in der Regel eine Taluskippung von mehr als 8 Grad und ein Talusvorschub von mehr als 8 mm angesehen.
Bei der Röntgendiagnostik müssen zunächst knöcherne Verletzungen (Brüche, knöcherne Absprengungen) ausgeschlossen werden. Wenn diese nicht vorliegen, werden meistens so genannte gehaltene Aufnahmen angefertigt:

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In einem Apparat, dessen Aussehen an einen Schraubstock erinnert, werden die zuvor vom Arzt durchgeführten Stabilitätsprüfungen unter messtechnischen Bedingungen wiederholt und somit standardisiert. Der Fuß wird unter definierter Kraftanwendung (z. B. 10 Kilopond) im Halteapparat in der Knöchelgabel nach innen gekippt und nach vorne gezogen. Sind die Bänder zerrissen, so kommt es zu einer deutlichen Verbreiterung des Spaltes zwischen Schienbein und Sprungbein in der Röntgenaufnahme. Beim Gesunden wird diese Verbreiterung normalerweise durch intakte Bandstrukturen verhindert. Die gehaltene Aufnahmen dienen also dazu die Intaktheit der Bänder, die selbst in der Röntgenaufnahme nicht sichtbar sind, unter Stressbedingungen zu prüfen.
Die apparative Durchführung der gehaltenen Aufnahmen wurde aus zwei Gründen entwickelt: Zum einen um die Kraftaufwendung im Sprunggelenk in einer Maßeinheit (KP) genau angeben zu können und hiermit vergleichbar zu machen. Zum anderen musste vor Einführung des Apparates die Stabilitätsprüfung vom Arzt unter Röntgendurchleuchtung vorgenommen werden, was zu einer häufigen Röntgenbelastung für die Arzte führte.

Die Entwicklung der apparativen Messtechnik erfolgte maßgeblich durch Prof. SCHEUBA, weshalb das Gerät auch häufig SCHEUBA-Apparat genannt wird.

Patient im SCHEUBA-Apparat zur Prüfung des Talusvorschubes

Patient im SCHEUBA-Apparat zur Prüfung der Taluskippung

Als Ergebnis aus körperlicher Untersuchung und Röntgenbefund können Zerrungen von Rupturen (Rissen) der Bänder abgegrenzt werden. In manchen Fällen kann eine Vergleichsaufnahme der Gegenseite erforderlich werden, gelegentlich müssen die gehaltenen Aufnahmen auch nochmals unter Röntgendurchleuchtung mit Kraftaufwendung von Hand erfolgen, um eine endgültige Aussage treffen zu können.

Röntgenaufnahme des linken Sprunggelenkes in zwei Ebenen zum Ausschluss eines Knochenbruches (17 jährige Patientin).

Gehaltene Röntgenaufnahmen des Sprunggelenkes der gleichen Patientin: deutliche Aufklappbarkeit des Gelenkspaltes zwischen Schienbein und Sprungbein als Folge des Außenbandrisses.
Die Röntgenaufnahmen für diesen Beitrag wurden freundlicherweise vom Röntgeninstitut Werne (Praxisinhaber Dr. med. Ingo Lüth) zur Verfügung gestellt.

In einigen Kliniken und Praxen erfolgt die Diagnostik der Bandverletzungen auch mit Hilfe der Sonographie . Diese Methode benötigt jedoch viel Erfahrung, höheren Zeitaufwand, kann nicht an Assistenzpersonal delegiert werden und ist für gewisse Fragestellungen nicht ausreichend. Trotz des enormen Vorteils der fehlenden Strahlenbelastung konnte sich daher diese Methode nicht durchsetzen.

Therapie

Reine Verstauchungen, also Zerrungen der Bänder, werden gemäß der so genannten “PECH-Regel” behandelt. PECH steht hierbei als Abkürzung für (Trainings-) Pause, Eisanwendung, Compressionsverband (Wickelung) und Hochlagerung. Unterstützend werden Salben mit analgetischen (schmerzlindernden) und antiphlogistischen Komponenten wie Diclofenac, sowie Heparinsalben mit dem Ziel der Blutergussauflösung (Resorption) an den verletzten Stellen aufgetragen.
Man bezeichnet diese Therapie auch als symptomatisch und funktionell, weil nur die Symptome Schmerz und Schwellung behandelt werden und die Funktion (Beweglichkeit) im Sprunggelenk nicht durch Gipsverbände oder Schienen ausgeschaltet werden muss. In Einzelfällen, insbesondere bei Leistungssportlern, ist zusätzlich eine physikalische Therapie mit Ultraschall, Resorptionsstrom und Iontophorese mit Antiphlogistika indiziert. Unterstützend können auch Enzympräparate zur Abschwellung verwandt werden. Volle Belastung ist in Abhängigkeit von den Schmerzen möglich, Schäden durch zu frühe oder zu starke Belastung können nicht entstehen. Von einigen Sportmedizinern wird sogar die Meinung vertreten, dass durch möglichst frühzeitige Belastung die Rekonvaleszenzzeit (Genesungszeit) kürzer werde.

Wird hingegen die Diagnose Außenbandruptur (Zerreißung) gestellt, so kommen operative und konservative (Behandlung ohne Operation) Möglichkeiten in Frage.
Als Operationsmethoden kommen in erster Linie die Naht der zerrissenen Bänder, bei wiederholter Zerreißung auch Bandersatzplastiken aus Knochenhautlappen des Wadenbeins (Periostlappenplastik) sowie Sehnenspanersatzplastiken zur Anwendung.

Operative Methoden wurden überwiegend bis Anfang der 90er Jahre angewandt. Danach wurde konservativen Behandlungsformen der Vorzug gegeben. Hierbei erfolgt eine Ruhigstellung für 6 Wochen mit so genannten Sprunggelenksorthesen (Knöchelschienen). Diese Orthesen verhindern die Supinationsbewegung im Sprunggelenk. Für die Nacht, sowie zur Körperpflege können sie abgenommen werden. Im Gegensatz zur Gipsruhigstellung des Unterschenkels ist hier auch keine Thromboembolieprophylaxe erforderlich.

Die angelegte Sprunggelenksorthese (Knöchelschiene) verhindert das Umknicken

Aus volkswirtsschaftlicher Sicht aus ist die Tatsache von Bedeutung, dass nach Rückgang der Schwellung und Erreichen schmerzfreier Vollbelastung mit einer Sprunggelenksschiene die Arbeit nach etwa zwei Wochen in vielen Berufen wieder aufgenommen werden kann. Dies war bei operativer Versorgung und Gipsruhigstellung nur in sehr viel geringerem Maße möglich. Nach wie vor muss jedoch über Arbeitsfähigkeit bzw. Unfähigkeit im Einzelfall in Abhängigkeit von der Tätigkeit entschieden werden.

Weiterbehandlung
Nach Abschluss der Ruhigstellung sollten die Patienten zur Schulung der Eigenreflexe und zur Kräftigung der Muskelgruppen, die einem Umknicken nach innen (der Supination) entgegenwirken, angeleitet werden. Diese Muskelgruppen werden mit einem Fachbegriff auch als Pronatoren bezeichnet.
Sollten nach Abschluss der Behandlung noch Beschwerden bestehen, können gegebenenfalls Knorpelverletzungen die Ursache sein, die durch Kernspintomogaphie nachgewiesen werden.
Auch eine Schuhaußenranderhöhung kann zum Verhindern eines erneuten Supinationstraumas indiziert sein.

2. Bandverletzungen an der Innenseite des oberen Sprunggelenkes

Entstehung
Vorrausgegangen ist ein Umknicken im Sprunggelenk zur Außenseite hin.

Klinik und Diagnostik
Der Patient empfindet Druckschmerz und es ist eine Schwellung der Innenknöchelregion sichtbar. Die Prüfung der Sprunggelenkskippung nach außen zeigt eine Instabilität. Können bei der Röntgendiagnostik knöcherne Verletzungen ausgeschlossen werden, so findet sich als Hinweis auf einen Innenbandriss eine Verbreiterung des Gelenkspaltes zwischen Innenknöchel und Sprungbein. Zur Diagnosesicherung können auch hier gehaltene Aufnahmen angefertigt werden. Zur Prüfung der Innenbandstrukturen wird jetzt der Fuß im Halteapparat mit definierter Kraft im Sprunggelenk nach außen hin umgeknickt (also in umgekehrter Richtung zum Vorgehen bei der Außenbandverletzung ).
Verbreitert sich der Spalt zwischen Schienbein und Sprungbein, so liegt ein Innenbandriss vor. Findet sich hier keine Aufklappbarkeit, so handelt es sich um eine Innenbandzerrung.

Anatomie
Von der Innenknöchelspitze zieht das so genannte Deltaband mit 4 Anteilen fächerförmig zum Sprungbein, zum Fersenbein und zum Kahnbein.
Die lateinischen Namen der vier Anteile geben den Verlauf der Bänder wieder.

Es sind das Ligamentum tibiotalare anterius und posterius, das Ligamentum tibiocalcaneare und das Ligamentum tibionaviculare. Die Bandstrukturen sind wesenlich kräftiger als auf der Außenseite. Dies ist der Grund, warum isolierte Verletzungen der Innenbänder relativ selten sind. Sie gehen meist mit weiteren knöchernen Verletzungen am Sprunggelenk einher.

Therapie
Wird die seltene Diagnose der Innenbandruptur gestellt, soll zunächst eine Gipsruhigstellung in korrekter Position für 2-3 Wochen erfolgen. Die richtige Stellung im Gips muss radiologisch nachgewiesen werden. Danach erfolgt für weitere 3-4 Wochen eine funktionelle Behandlung mit Sprunggelenksschiene.
Innenbandzerrungen werden analog wie Außenbandzerrungen behandelt.

3. Syndesmosenruptur

Anatomie
Unter der Syndesmose werden Bandstrukturen zwischen Schienbein und Wadenbein verstanden. Die Syndesmose besteht hierbei aus vier Anteilen:
Knöchelnah finden sich ein vorderes, ein hinteres und ein querverlaufendes Band zwischen Schienbein und Wadenbein. Die lateinischen Namen für diese Bänder lauten daher Ligamentum tibiofibulare anterius, posterius und transversum. Außerdem sind Schien- und Wadenbein auf der gesamten Länge durch eine bandartige Membran, die Membrana interossea verbunden, deren unterer Anteil ebenfalls zur Syndesmose gehört.

Entstehung
Durch Außendrehung und Abspreizung im Sprunggelenk werden die bandartigen Verbindungen zwischen Schien- und Wadenbein angespannt. Bei ausgedehnten Biegungskräften tritt meist eine Wadenbeinbruch auf, der häufig am oberen Ende der Membran in Höhe des Wadenbeinköpfchens findet.
Isolierte Zerreißungen der Syndesmose, d. h. Zerreißungen ohne gleichzeitige Knochenbrüche, sind eher selten und werden häufig nicht erkannt.

Klinik und Diagnostik
Wenn der Patient nach einem Unfall druckschmerzhafte Schwellungen oberhalb des Sprunggelenkspaltes bemerkt, so kann es sich um eine Syndesmosenruptur handeln.
Im Röntgenbild sind Bandverletzungen nicht zu erkennen. Der Abstand zwischen Schien- und Wadenbein ist aber im Vergleich zur gesunden Gegenseite (die mitgeröntgt werden muss) vergrößert.
Die Verbreiterung des Abstandes zwischen Schienbein und Wadenbein wird insbesondere dann deutlich, wenn gehaltenen Aufnahmen anfertigt werden. Hierbei wird der Fuß in einer Apparatur im Sprunggelenk nach innen hin umgeknickt (Diese Technik wurde bereits im Abschnitt Außenbandverletzungen beschrieben).

Therapie
Die Stabilität der Knöchelgabel wird operativ durch Bandnaht und Einbringen einer so genannten Stellschraube gesichert. Die Schraube sorgt dafür, dass der richtige Abstand zwischen Schien- und Wadenbein erhalten bleibt. Sie wird nach 6 Wochen entfernt. Solange ist eine Gipsruhigstellung erforderlich.

II. Bandverletzungen des unteren Sprunggelenkes (USG)

Entstehung
Bandverletzungen am USG sind wesentlich seltener als Verletzungen am oberen Sprunggelenk. Dies ist dadurch zu erklären, dass das obere Sprunggelenk insgesamt sehr beweglich ist und so das untere Sprunggelenk vor Verletzungen schützt. Schädigungen im unteren Sprunggelenk entstehen, wenn das obere Sprunggelenk zur Fußsohle hin gebeugt ist und dabei nach innen gedreht wird. Ein weiterer häufiger Entstehungsmechanismus für eine Bandverletzung im USG ist die direkte Quetschverletzung mit Abscherung bei Motorrad und Autounfällen.

Klinik und Diagnostik
Es finden sich Schmerzen und Schwellung in den genannten Bereichen des Sprunggelenkes. Zu beachten ist allerdings, dass ein Absacken von Blutergüssen aus dem Bereich des oberen Sprunggelenkes eine Verletzung im unteren Sprunggelenk vortäuschen kann. Durch Röntgenuntersuchungen werden wieder Knochenbrüche und knöcherne Bandausrisse ausgeschlossen.

Anatomie
Das untere Sprunggelenk besteht aus zwei Kammern. Das Sprungbein (Talus) bildet zum einen ein Gelenk mit dem vor ihm liegenden Kahnbein (os naviculare), zum anderen ein Gelenk mit dem unter ihm liegenden Fersenbein. Beide Gelenkkammern sind durch bandartige Strukturen, die die jeweiligen Knochen miteinander verbinden, gesichert.

Therapie
Die meisten Bandverletzungen im USG können konservativ frühfunktionell, also mit Bandagen und Salbenverbänden gemäß der PECH-Regel behandelt werden. Bei massiver Schwellung kann eine Ruhigstellung im Gipsverband für einige Tage angezeigt sein. Äußerst selten kann es auch zu einer Verrenkung zwischen Sprung- und Fersenbein kommen. In diesem Fall muss die Fehlstellung beseitigt und durch einen Spickdraht stabilisiert werden. Die zerrissenen Bandstrukturen vernarben hierbei.

ZUSAMMENFASSUNG

Bei allen genannten Verletzungen sollte immer zunächst ein Ausschluss knöcherner Verletzungen des Schien- und Wadenbeines sowie ggf. auch der Fußwurzelknochen erfolgen. Danach erfolgt die Unterscheidung zwischen Zerrung und Zerreißung (Ruptur). Die überwiegende Anzahl der Rupturen kann konservativ, also ohne Operation behandelt werden.

Dr. med. Joachim Breinig