Was ist ein offenes Foramen ovale und wie oft kommt es vor?

In der Lebensphase nach der Geburt liegt eine komplette Trennung des rechten und linken Herzens vor, so dass der Lungen- und Körperkreislauf strikt hintereinandergeschaltet sind. Während der Embryonal- und Fetalzeit ist dies anders, da die Lunge noch nicht ihrer Atemfunktion nachgeht und die Sauerstoffversorgung über die Plazenta (den sog. „Mutterkuchen“) erfolgt. Der Lungenkreislauf gewinnt somit erst ab dem ersten Atemzug nach der Geburt Bedeutung. Mehrere Kurzschlüsse sorgen daher im Mutterleib dafür, dass die überwiegende Blutmenge an der Lunge vorbei in das linke Herz und den Körperkreislauf geleitet wird. Hierzu gehört auch eine Öffnung zwischen dem rechten und linken Herzvorhof, die auf Grund ihres Aussehens Foramen ovale (= „ovales Loch“) genannt wird. Diese Öffnung verschließt sich normalerweise innerhalb des ersten Lebensjahres, bleibt aber bei ca. 30% aller Menschen offen.

Ist ein offenes Foramen ovale gefährlich?

In der Regel geht von einem offenen Foramen ovale an sich keine Gefahr aus, da es durch den im Vergleich zum rechten Vorhof höheren Druck im linken Vorhof durch eine Gewebsbrücke gleichsam zugedrückt wird und keinen Blutübertritt erlaubt. Wenn aber der Druck im rechten Vorhof den im linken übersteigt, kann Blut und unter Umständen auch anderes Material das Foramen ovale passieren.

Worin liegt die besondere Bedeutung für Taucher?

Wir wissen durch Ultraschalluntersuchungen der Gefäße nach Tauchgängen heutzutage, dass bei einem erheblichen Anteil korrekt durchgeführter Tauchgänge Gasblasen im venösen Teil des Kreislauf nachweisbar sind. Diese werden jedoch üblicherweise durch die Lunge herausgefiltert und dort abgeatmet. Daher gelten sie als ungefährlich. Eine Gefahr entsteht erst dann, wenn Blasen unter Umgehung der Lunge in den Körperkreislauf gelangen können. Ein offenes Foramen ovale stellt eine mögliche Quelle eines solchen Übertritts dar, jedoch muss hierzu die beschriebene Druckerhöhung im rechten Herzvorhof vorliegen. Letztere kann allerdings durch mehrere Faktoren während eines Tauchgangs hervorgerufen werden:

• Druckausgleich mittels Valsalva-Pressmanöver
• Verschiebung von Blut aus den Extremitäten in den Brustraum durch den hydrostatischen Druck im Wasser
• kältebedingte Verschiebung von Blut aus den Extremitäten in den Brustraum
• akute oder chronische Atemwegserkrankungen mit Hustenattacken
• Luftanhalten
• übermäßige Ansammlung von Gasblasen in der Lunge in der Dekompressionsphase

Für 30% der Taucher besteht demgemäß ein erhöhtes Risiko für einen Blasenübertritt in den Körperkreislauf.

Welches Risiko ergibt sich in der Praxis?

Verschiedene Untersuchungen und Fallberichte deuten auf ein leicht erhöhtes Risiko für Dekompressionsunfälle bei Tauchern mit einem offenen Foramen ovale hin. Auf der anderen Seite existieren Berichte über Taucher mit nachgewiesenem offenen Foramen ovale, die bei Hunderten von Tauchgängen und vielen Stunden in Sättigung nie einen Dekompressionsunfall erlitten haben. Zur allgemeinen Beruhigung können diese Berichte jedoch nicht beitragen, denn auf Grund des derzeitigen Kenntnisstandes scheint ein leicht erhöhtes Risiko tatsächlich gegeben zu sein, wobei sicherlich noch weitere Studien zur Untermauerung dieser Feststellung sowie zur Abschätzung des tatsächlich vorhandenen Risikos notwendig sind. Derzeitig kann sicherlich der Schwerpunkt des Risikopotentials auf das Tauchverhalten gesetzt werden. Ein aggressiveres Tauchverhalten – d. h. die Durchführung von Tauchgängen von mehr als 30 m und/oder von Tauchgängen, bei denen es erforderlich ist, beim Auftauchen bestimmte Stops zur Stickstoffabgabe (sog. Dekostops) einzulegen – kann als dreimal so riskant eingestuft werden als ein konservativerer Tauchgang eines Tauchers mit einem offenen Foramen ovale.
Ein weiterer Aspekt wurde zuletzt durch eine Studie der Universität Heidelberg neu belebt. Nachdem bereits 1995 eine Arbeitsgruppe der Universität Aachen ein vermehrtes Auftreten von Veränderungen des Gehirns in speziellen Schichtaufnahmen (sog. Magnetresonanz- oder Kernspintomographie) bei Sporttauchern im Vergleich zu nichttauchenden Sportlern anderer Bereiche zeigen konnte, wurde festgestellt, dass diese Veränderungen vermehrt bei Tauchern mit einem offenen Foramen ovale auftreten. Hierbei handelt es sich um eine weitreichende Aussage, die jedoch dadurch limitiert wird, dass die Veränderungen lediglich bei drei (!) Sporttauchern mit einem offenen Foramen ovale dokumentiert wurden (1, 2). Es soll hier in keinem Fall ein Gefahrenmoment heruntergespielt werden, denn auf Grund der o.g. Grundlagen besteht durchaus ein Risikopotential. Weitere Studien mit größeren Untersuchungsgruppen müssen jedoch zur Bestätigung dieser Hypothese folgen. In einer früheren Studie konnte kein erhöhtes Auftreten dieser Veränderungen in Schichtaufnahmen bei Berufstauchern verglichen mit einer Gruppe von Nichttauchern gefunden werden. Unter Tauchmedizinern werden die vorliegenden Fakten derzeit mit großer Sorgfalt ausgewertet und diskutiert. Eine voreilige Aussage unter dem Stichwort „Tauchen verursacht Hirnschäden“ ist auf der derzeitigen Erkenntnisbasis nicht angebracht.

Welche Konsequenzen ergeben sich für die Tauchpraxis?

Die nachfolgend genannten Empfehlungen sind bereits wiederholt ausgesprochen worden, erfahren aber im Hinblick auf die genannten Fakten große Bedeutung und neue Aktualität. Folgende Dinge sollten beachtet werden:

• Es gilt: keine Blasen – kein Risiko, d. h. das Tauchen im Grenzbereich von Computer oder Tabelle erhöht neben der Stickstoffmenge im Körper auch die Anzahl möglicher Blasen und damit das Risiko. Je langsamer aufgestiegen wird, desto weniger Blasen bilden sich.
• JoJo-Tauchgänge (wiederholtes Auf- und Abtauchen) müssen vermieden werden, denn die bei jedem Aufstieg freiwerdenden Blasen können beim Wiederabstieg das Foramen ovale oder gar den Lungenfilter passieren.
• Verzicht auf das Valsalva-Pressmanöver zum Druckausgleich! Es sollte auf eine andere Technik wie Schlucken oder Kieferbewegungen umgestiegen werden, extremes Pressen muss auf jeden Fall vermieden werden.

Alle diese Empfehlungen tragen zur Risikominimierung bei, wobei der ersten Empfehlung eine zentrale Bedeutung zukommt, denn ein Tauchverhalten, das eine Blasenbildung von vornherein verhindert, macht jede weitere Überlegung überflüssig.

Welche Konsequenzen ergeben sich für taucherärztliche Vorsorgeuntersuchungen?

Das offene Foramen ovale kann mit verschiedenen Ultraschallmethoden nachgewiesen werden. Die Genauigkeit dieser Verfahren variiert erheblich und zur Zeit gehört keines zum Programm der berufsgenossenschaftlichen Untersuchung für gewerbliche Taucher (G 31). Diese bildet eine der wesentlichen Grundlagen für den Gesundheitscheck der Sporttaucher. Auf Wunsch eines Tauchers sollte jedoch eine Untersuchung durchgeführt werden. Nach den derzeitigen Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Unterwasser- und Hyperbarmedizin (SGUHM) sollte jeder erfahrene Taucher, der nie einen anderweitig erklärbaren Dekompressionsunfall erlitten hat, unter Beachtung der angeführten Regeln weitertauchen. Bei unerklärbaren Dekompressionsunfällen wird eine Untersuchung notwendig. Tauchanfänger mit einem großen Foramen ovale, das bereits bei Ruheatmung einen Durchlass erlaubt, sollten nicht tauchen. Diejenigen Anfänger, bei denen sich das Foramen ovale erst bei forciertem Pressen öffnet, dürfen zwar tauchen, sollten aber die genannten Verhaltensregeln besonders intensiv beherzigen.

Literatur:

• Plafki Ch, Welslau W, Almeling M. Die Bedeutung des persistierenden Foramen ovale (PFO) fuer das Risiko von Dekompressionsunfaellen und neurologischen Langzeitschaeden bei Tauchern. Dt Z Sportmed 1998, 49:88-92.
• Knauth M et al. Cohort study of multiple brain lesions in sports divers: role of a patent foramen ovale. Br Med J 1997, 314:701-5.
• Almeling, M., Böhm, F., Welslau, W.: Handbuch Tauch- und Hyperbarmedizin. ecomed-Verlag, Landsberg 1998.
• Ch. Plafki: Tauchmedizin in der Praxis. Eigenverlag 1998.

Dr. med. Christian Plafki