Definition

Unter dem Begriff Autonomie versteht man die Unabhängigkeit bestimmter Funktionen von regulativen Einflüssen. In bezug auf die Schilddrüse wird hier die Abkoppelung der Schilddrüsenfunktion von der Regulation eines höheren Steuerorganes, nämlich der Hirnanhangsdrüse, verstanden. Diese bestimmt durch einen Botenstoff (Hormon) den Aktivitätszustand der Schilddrüsenzellen. Die Aufgabe der Schilddrüsenzellen besteht in der Bildung der Schilddrüsenhormone. Diese Hormone wirken auf nahezu alle Organsysteme des menschlichen Körpers. Im Sinne eines geschlossenen Regelkreises drosseln die Schilddrüsenhormone über die Hirnanhangsdrüse die Schilddrüsenfunktion.
Bei der funktionellen Schilddrüsenautonomie ist dieser im Gesunden geschlossene Regelkreis dadurch unterbrochen, dass die Schilddrüsenzellen Hormone bilden ohne das Vorliegen des Hormon-Stimulators der Hirnanhangsdrüse. Die Rückkoppelung und die Drosselung der Produktion ist somit auf der Ebene der Schilddrüse unterbrochen. Die Schilddrüsenzellen zeichnen sich in diesem Zustand durch eine vermehrte, nicht mehr abschaltbare Produktion von Schilddrüsenhormonen aus, die bei ausreichender Anzahl veränderter Schilddrüsenanteile zur Ausbildung einer Überfunktion führt.
Die funktionelle Autonomie tritt klinisch in zwei Hauptformen in Erscheinung:
Bei der sog. “unifokalen Autonomie”, die dem landläufig bekannten “heißen Knoten” entspricht, liegt ein einzelner Knoten autonomer Zellen vor, während die anderen Schilddrüsenanteile normal reguliert werden. Bisweilen können auch mehr als ein Areal autonomer Zellen in der Schilddrüse auftreten, was man als “multifokale Autonomie” bezeichnet. Diese Areale müssen nicht unbedingt als tastbare Knoten bemerkbar sein.

Untersuchungsmethode: Szintigraphie

Anbei finden Sie zwei Beispiele szintigraphischer Untersuchungen.

Normale Schilddrüse

Während man zunächst eine einheitliche Verteilung des radioaktiven Jods bei der Schilddrüse im Normalzustand sieht, stellt die punktförmige Anreicherung einen heißen Knoten vermehrter Schilddrüsenaktivität dar.

Schilddrüse mit heißem Knoten

Produziert das um den heißen Knoten gelegene normale Schilddrüsengewebe noch Schilddrüsenhormone und ist damit stoffwechselaktiv, speichert es noch in gewissem Maße das Radionuklid. Im Stadium der Stoffwechselüberproduktion oder Schilddrüsenüberfunktion hat das umliegende Gewebe einen ruhenden Stoffwechsel mit nur sehr geringer Radioiodaufnahme.

Klinisches Bild

Das klinische Bild einer funktionellen Schilddrüsenautonomie ist sehr variabel und wird deshalb nicht sofort erkannt. Wichtigstes Leitsymptom sind die äußerlich erkennbar vergrößerten Schilddrüsen (Kropf, Struma). Erst durch hormonelle und szintigraphische Funktionstests ergeben sich dann Hinweise auf eine Autonomie. An Krankheitssymptomen lassen sich häufig Gewichtsabnahme, innere Unruhe, Herzrasen, Herzstolpern, Kloßgefühl im Halsbereich und Schlafbeschwerden bei den Patienten feststellen.
Wenn bei einer nicht erkannten Autonomie durch eine starke Iodaufnahme, z. B. im Rahmen einer Computertomographie mit iodhaltigem Röntgenkontrastmittel, eine sehr starke Schilddrüsenüberfunktion entsteht, kann sich ein sehr ernstes Krankheitsbild ergeben.
Unerkannte Veränderungen in der Schilddrüse finden sich vor allem bei älteren Patienten, da die Entwicklung autonomer Adenome ein zeitabhängiger Prozess ist. Der Altersgipfel der Veränderungen liegt im 5. und 6. Lebensjahrzehnt.

Entstehung autonomer Knoten

Das Entstehen autonom funktionierender Knoten mit unreguliert aktivierter Hormonsynthese ist ein allgemein beobachtetes Phänomen in Drüsenorganen. Als besonderes Kennzeichen der Entstehung autonomer Knoten in der Schilddrüse gilt das gehäufte Auftreten im Zusammenhang mit einer iodarmen Ernährung oder dem Leben in einem Iodmangelgebiet. Nur in diesen Gebieten ist die Autonomie ein häufiges Problem.
Folgende zwei bekannten Phänomene begünstigen das Auftreten von Knoten:
1) In der Schilddrüse haben die einzelnen Zellgruppen eine unterschiedliche Zelleistung.
2) Durch den Iodmangel liegt ein dauernder Wachstumsimpuls vor.

Autonomie und Wachstum gehen nicht immer parallel zur Funktion der heißen Knoten. Je nachdem, ob die Zellen zusätzlich die Eigenschaft einer hohen oder niedrigen Hormonsynthese aufweisen, kommt es zur Bildung “heißer”hormonaktiver oder aber “kalter” hormoninaktiver Areale oder Knoten. Es resultiert schließlich das typische bunte Bild des Knotenkropfes. Mit zunehmender Masse funktionell autonomer Zellen wird die Globalfunktion der Schilddrüse immer unabhängiger von der zentralen Regulation über Hormone, da ein immer größerer Anteil des Hormonbedarfes aus den autonom funktionierenden Zellen gedeckt wird. Es kommt zu einer zunehmenden Unterdrückung des sog. TSH-Spiegels (Regulationshormon der Hirnanhangsdrüse mit stimulierender Wirkung auf die Schilddrüsenzellen) und einem langsamen Anstieg der im Blut messbaren Hormone, bis schließlich eine klinisch erkennbare Schilddrüsenüberfunktion vorliegt.
Unter Iodmangelbedingungen ist eine autonomisierte Schilddrüsenfunktion im fortgeschrittenen Alter ein häufiger Befund. Während sich die normale Schilddrüse an große Variationen der Iodzufuhr gut anpassen kann, ist diese Fähigkeit bei der Autonomie verlorengegangen. Dies führt zu einer Gefährdung solcher Patienten durch unkontrollierte Iodzufuhr, die z. B. durch iodhaltige Röntgenkontrastmittel erfolgen könnte. Die individuelle Gefährdung von Patienten mit Autonomie ist schwer abzuschätzen. Wichtige Faktoren sind die chemische Form (Iod enthalten in Medikamenten, z. B. Cordarx®, das gegen Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird, oder durch Kontrastmittelgabe), die Dauer der Iodzufuhr und das Volumen des autonomen Gewebes.

Diagnostik mittels Hormonbestimmungen

Der wichtigste Suchtest für das Vorliegen einer relevanten funktionellen Autonomie ist das basale TSH (Schilddrüse-stimulierendes Hormon, gebildet in der Hirnanhangsdrüse). Ein niedriger TSH-Spiegel (unterhalb der Normalwerte) ist ein Hinweis auf eine Autonomie, der weitere Untersuchungen folgen sollten. Ein erniedrigtes basales TSH ist jedoch keineswegs spezifisch für eine Autonomie, sondern niedrige TSH-Werte können auch durch Medikamente, z. B. Cortisonpräparate, oder andere schwere Begleiterkrankungen verursacht werden. Unter ambulanten Bedingungen ohne Begleiterkrankungen und Medikation ist allerdings ein niedriges TSH bei bestehendem Kropf spezifisch für funktionelle Autonomien.
Zur weiteren Abklärung sollten bildgebende Verfahren eingesetzt werden, insbesondere ist hier eine Szintigraphie zu nennen.

Therapie

Der ganz überwiegende Teil der Autonomien ist selten ausgeprägt mit fehlendem oder geringem Krankheitswert. Leitsymptom ist eine längerbestehende Struma bei niedrigem oder nicht mehr nachweisbarem TSH-Basisspiegel. Eine dringliche Therapieindikation liegt bei diesen Patienten nicht vor. Eine definitive Therapie, gemeint sind Operation oder Radioiodtherapie, kann allerdings unter dem Gesichtspunkt der Prophylaxe vorgeschlagen werden.
Als Vorbereitung auf eine Operation oder eine sollte bei Beschwerden eine Medikation mit sog. Thyreostatika (Schilddrüsenhormonsynthese bremsenden Medikamenten) eingeleitet werden. Hierbei ist eine engmaschige Kontrolle der Stoffwechsellage und des Blutbildes erforderlich, da sich unter der medikamentösen Therapie Blutbildveränderungen ausbilden können.
Die Operation kommt vor allem in Frage, wenn mechanische Probleme (Luftröhrenverengung, Speiseröhrenverlagerung), größere kalte Knoten im Vordergrund stehen oder es sich um jüngere Patienten handelt. Hier sollte der Operateur bevorzugt knotige bzw. szintigraphisch kalte oder autonome (“heiße”) Areale entfernen.
Bei älteren Patienten, bei denen die Überfunktion das Hauptproblem darstellt, bei wiederkehrenden Strumen nach vorangegangener Operation oder bei erhöhtem Operationsrisiko, ist die Radioiodbehandlung die Therapie der ersten Wahl.

Dr. med. Carsten Körber
Nuklearmedizinische Praxis Fulda

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