Krankheitsbild

Die Kreuzbänder sind Teil des Kniegelenkes. Damit sie reißen, sind teilweise erhebliche von außen auf das Knie einwirkende Kräfte notwendig. Bevor näher auf diese Verletzung eingegangen wird, ein paar Vorbemerkungen zur Anatomie.

Anatomie

Unser Kniegelenk darf als biomechanisches Wunder bezeichnet werden. Es muss eine Vielzahl von Belastungen aushalten und ausgleichen. Diese Aufgabe leistet einerseits die Muskulatur, andererseits Bänder, Menisken und Kapselgewebe. Die Kreuzbänder, und davon haben wir ein vorderes und ein hinteres, verlaufen wie der Name schon sagt, überkreuzt von der Schienbeinkopfmitte zum Oberschenkelknochen (siehe Abbildung).

Blick auf die beiden intakten Kreuzbänder.

Knie von vorne.
(Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Haus&Groß)

Diese Bänder stabilisieren entsprechend ihrer Verlaufsrichtung das Knie “in Laufrichtung”. Das heißt, sie verhindern beim Aufsetzen des Unterschenkels, dass sich der Oberschenkel über den Unterschenkel nach vorne schiebt oder umgekehrt. Dabei spannt sich das vordere Kreuzband an, wenn der Unterschenkel nach vorne ausweichen will, das hintere, wenn die Gegenrichtung belastet wird. Zudem sind die Bänder mit Messfühlern ausgestattet, die unserem Rückenmark eine wichtige Orientierung über die Stellung des Beines im Raum mitteilen und so die “Ansteuerung” verschiedener Muskelgruppen mit steuern. Gehen ist ein unheimlich komplex gesteuerter Vorgang, den bisher noch kein Computer so perfekt nachahmen konnte, wie der Mensch ihn beherrscht.

Diagnose

Die Patienten leiden teilweise unter stärksten Schmerzen im Kniegelenk, dieses schwillt meistens innerhalb der ersten Stunden an. Der Arzt wird versuchen, mit sogenannten Stabilitätstests das Knie zu untersuchen. Dies ist wegen der allgemeinen Schmerzhaftigkeit nicht allzu leicht möglich, da der Patient mit seinen Muskeln gegenspannt. Ein normales Röntgenbild gibt Aufschluss über eventuell gleichzeitig vorliegende knöcherne Verletzungen. Ein größerer Gelenkerguss sollte punktiert werden, um den Knorpel und die restlichen Weichteile zu entlasten. Wenn der Erguss blutig ist, liegt der Verdacht auf einen Kreuzbandriss nahe, obwohl dies kein Beweis ist. Mit der allgemeinen Verbreitung der Kernspintomografie, mit der die Kreuzbänder oder deren Reste sehr gut sichtbar sind, lässt sich die Diagnose relativ sicher vorhersagen. Noch vor ein paar Jahren hat man den Patienten mit Verdacht auf Kreuzbandriss fast notfallmäßig auf den Op-Tisch gezerrt, diese Zeiten sind vorbei, da sich mit der Kernspintomografie sehr genau der eingetretene Schaden abschätzen lässt und eventuell nötige Operationen geplant werden können. Das Röntgenbild ist normalerweise beim isolierten Kreuzbandriss unauffällig. Da aber ähnliche Symptome z. B. auch durch einen Meniskusriss verursacht werden können, ist es für den Laien schwierig, die Diagnose zu stellen.

Krankheitsverlauf

Erfahrungsgemäß erlangen 1/3 der Patienten ihre sportliche Leistungsfähigkeit wieder, ein weiteres Drittel muss gewisse Aktivitäten einstellen, um im Alltag zurechtzukommen, das letzte Drittel braucht die Operation.

Therapie

Wie fast immer im Leben gibt es zwei Möglichkeiten: entweder konservativ oder – das Gegenteil davon – operativ. Die Therapie muss sich an den individuellen Gegebenheiten und Ansprüchen des Patienten orientieren. Ein Leistungssportler wird möglichst schnell auf die Beine kommen wollen und ein auch unter starken Belastungssituationen stabiles Knie wünschen. Der 60-jährige Schachspieler wird darauf eher verzichten können und somit ohne Operation glücklich werden. Einige Mediziner vertreten die Meinung, dass nach Kreuzbandriss ohne Operation immer eine Arthrose eintritt, es ist nur eine Frage der Zeit. Deshalb werden die verschiedenen Therapien immer wieder heiß diskutiert. Deshalb wird nachfolgend ein Überblick gegeben. Betroffene müssen Vor- und Nachteile im einzelnen mit ihrem behandelnden Arzt besprechen.

Die konservative Therapie
Nach Abklingen der akuten Schmerzen wird meist nach Anpassung einer Kunststoffschiene regelmäßige Krankengymnastik verordnet. Die verbessert mit Muskelkräftigung und Koordinationsübungen die Stabilität des betroffenen Kniegelenkes. Zusätzlich kann mit Reizstrom, Ultraschall und Eisbehandlung einzeln oder in Kombination therapiert werden. Damit wird die Durchblutung verbessert und die Schmerzen gelindert. Wichtig ist aber zu wissen, dass ein lebenslanges, konsequentes, selbständig durchgeführtes Muskeltraining erforderlich ist, damit die Muskeln die Aufgabe des gerissenen Kreuzbandes übernehmen können. Daran mag es beim ein oder anderen scheitern.

Die operative Therapie
Die Entscheidung zur Operation hängt wie gesagt von vielen Faktoren ab: zum Beispiel spielen Alter, Aktivität, Beruf und Begleitverletzungen (Meniskusriss) eine wichtige Rolle. Die häufigsten Operationsmethoden sind die sogenannten Kreuzbandplastiken: Dabei wird ein Stück körpereigene Sehne als Ersatz in das Knie eingepflanzt. Diese sollten nicht sofort durchgeführt werden, da das Risiko einer Gelenkvernarbung mit Bewegungseinschränkung in den ersten Tagen nach dem Unfall besonders groß ist. Die früher üblichen Kreuzbandnähte wurden bis auf den knöchernen Ausriss und die Versorgung des hinteren Kreuzbandes verlassen. Aber mit der Operation allein ist nicht alles getan, eine ähnlich anstrengende Nachbehandlung ist notwendig und die sechs Wochen, die immer wieder bei unseren Fußballstars ausreichen sollen, dürfte die lobenswerte Ausnahme sein. Im allgemeinen sind 3 Monate ein guter Schnitt, bevor man/frau wieder fit ist.

Ursache

Ursache sind sogenannte “Flexions-Valgus-Außenrotations-Verletzungen”. Das heißt, dass das Knie unfreiwillig gebeugt, in die X-Bein-Stellung und nach außen gedreht wird. Typischerweise beim Skifahren oder Fußball passieren solche Verletzungen bei feststehendem Unterschenkel.

Vorbeugung

Gerade Skifahrer können durch verbesserte Fahrtechniken das Problem entschärfen. Oftmals ist im Fußball ein Gegner mitschuldig und hier hilft nur an das “fair-play” zu appellieren.

Arthroskopische Sicht auf ein intaktes Kreuzbandpaar.
Das vordere Kreuzband verläuft von links unten nach rechts oben im Bild, das hintere umgekehrt.

Mit einem Bohrdraht wird der Verlauf des Kreuzbandtransplantates festgelegt.
Dieser wird überbohrt und dient mit dem entstandenen Kanal als Durchzug für das Transplantat.
Oben rechts im Bild sind die Reste des gerissenen Kreuzbandes zu sehen.

Plastik des vorderen Kreuzband mit der gedoppelten Semitendinosissehne
(Transplantat verläuft von oben links nach rechts unten im Bild)

Weiterführende Literatur:

Alm, A, Gillquist, J: Reconstruction of the anterior cruciate ligament by using the medial third of the patellar ligament. Acta Chir Scand 140:289-96, 1974.

Friedman, MJ, Ferkel, RD (Hrsg.): Prosthetic Ligament Reconstruction of the Knee. Philadelphia, WB Saunders Co, 1988.

Dr. med. T. Wallny