Definition

Eine Hernie (ein Bruch) ist die Ausstülpung des Bauchfelles durch eine schon bestehende, oder sekundär entstandene Lücke. Mit dem Bauchfell können ständig oder zeitweilig Organe aus dem Bauchraum verlagert sein.
Eine Hernie besteht aus:

• Bruchpforte: bildet sich aus Schichten der Bauchwand, z. B. Muskel, Sehnen, Muskelhüllen usw.
• Bruchsack: kleidet die Hernie aus. Er besteht meistens aus dem Bauchfell und hat unterschiedliche Größen je nach Ausmaß der Bruchpforte. Man unterscheidet bei dem Bruchsack: einen Hals, Körper und einen Fundus (ein Boden).
• Bruchinhalt: Dieser besteht aus sämtlichen Organen des Bauchraumes. Meistens sind diese im Falle des Leistenbruches der Dünndarm und/oder das Netz. Bei Kindern unter 2 Jahren, bzw. bei Mädchen handelt es sich sehr oft um die Eierstöcke. In diesem Fall redet man über einen Ovarvorfall, der einen chirurgischen Notfall darstellt, und sofort einer operativen Behandlung bedarf.
• Bruchhüllen: sind von den Bruchsack umgebenden Schichten dargestellt. Somit sind diese im Falle des Leistenbruches vierschichtig.

Einteilung der Leistenhernien

Die Leistenhernie wird in folgende Formen eingeteilt:

• die direkte Leistenhernie (mediale) ist dadurch gekennzeichnet, dass der Bruchsack die Bauchdecken auf direktem Weg durchsetzt. Er hat keine Beziehung zum Inneren des Samenstranges. Dieser ist immer erworben.
• die indirekte Leistenhernie (laterale) entsteht durch die ausbleibende Verklebung des Processus vaginalis (eine angeborene Ausstülpung des Bauchfelles, die sich bis zum 2. Lebensjahr spontan verschließt). Also kann dieser auch angeboren sein oder kann auch durch die Erweiterung des inneren Leistenringes entstehen, und somit auch erworben sein. Dieser hat enge Beziehung zum Samenstrang und kann bis zum Hodensack (Skrotum) reichen.

Spezielle Formen der Leistenhernien

I. Gleithernie – ist eine besondere Hernienform, wo der Bruchsack (der normalerweise von dem Bauchfell gebildet ist) teilweise oder komplett fehlt. Somit können durch die Bruchpforte Bauchorgane, die vom Bauchfell überzogen werden, nach außen gleiten. Hier besteht bei der Operation die Gefahr der Organverletzung, die sehr leicht beim Eröffnen des Bruchsackes übersehen werden kann.
II. Leistenhernie der Frau – in diesem Fall beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri (den Verstärkungsband der Gebärmutter). Während ein operativer Eingriff beim Mann wegen der Gefahr der Samenstrangverletzung eine gewisse operative Geschicklichkeit verlangt, bleibt diese bei der Frau wegen dem robusten Ligament ungefährlich.
III. Kombinationshernie – in ca. 15% der Fälle befindet sich eine gleichzeitige Kombination einer medialen und lateralen Leistenhernie. In diesem Fall sind beide Bruchsäcke zu versorgen.
IV. Riesenhernie – genannt auch Hernie mit Verlust des “Heimatrechtes”, weil fast alle Baucheingeweide in den Bruchsack gleiten, und der gesamte Inhalt des Bruchsackes durch die letzteren gebildet wird.

Krankheitszeichen

In der Frühphase merkt der Patient stechende strahlende Schmerzen in der Leiste. Ebenso kann in diesem Stadium eine dezente Vorwölbung oder Schwellung in der Bruchregion auftreten, die sich besonders beim Husten, Pressen oder Niesen bemerkbar macht.

Diagnose

Die klinische Untersuchung des Patienten ergibt folgende Zeichen:
Die Inspektion (das Betrachten) der Leiste zeigt eine Vorwölbung, die besonders, wenn der Patient zum Husten oder Pressen aufgefordert wird, erscheint.
Die Palpation (das Abtasten mit den Fingern) kann folgende Veränderungen feststellen:

• Die weiche Leiste: Beim Einführen des Fingers vom Hodensack aus in den Leistenkanal stellt der Untersuchende lediglich eine Erweiterung des inneren Leistenringes fest. Dieses Symptom beweist eine schlaffe Hinterwand des Leistenkanals. In dieser Frühphase kann man eine Vorwölbung weder im Stehen noch nach Auffordern des Patienten zum Husten oder Pressen feststellen.
• Hernia incipiens (die beginnende Hernie): Genau wie in dem vorherigen Fall ist die Schwellung oder Vorwölbung weder im Stehen noch beim Husten oder Pressen sichtbar. Diese kann aber nach Einführen des untersuchenden Fingers in den Leistenkanal, beim Husten oder Pressen als Anprall gegen die Fingerkuppe gefühlt werden.
• Hernia completa (die komplette Hernie): Der Bruch tritt in den Leistenkanal herein und lässt sich als Schwellung entweder im Stehen oder nach Pressen (Husten) merken. Im normalen Fall lässt sich jede Hernie durch den Untersucher in den Leistenkanal zurückschieben. Das heißt, die Hernie ist reponibel, also nicht eingeklemmt.
• Hernia scrotalis (die Hodensackhernie): Sie wird als eigenständige Hernienform nur von einigen Autoren beschrieben, sonst bleibt sie eine Form der kompletten Leistenbrüche. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass der Bruchsack mit seinem Inhalt bis in den Hodensack heruntergleitet.

Krankheitskomplikationen

• Irreponibele Hernie (nicht zurückschiebbare Hernie): Der Bruch kann vom Untersucher nicht mehr in den Leistenkanal zurückgeschoben werden. In diesem Fall können entweder Verwachsungen zwischen dem Bruchsack und Bruchinhalt, die eine Reposition (ein Zurückschieben) verhindern, vorhanden sein, oder es kann eine wahrhafte Einklemmung (eine inkarzerierte Hernie) mit Unterbrechung der Blutversorgung vorliegen. Im ersten Fall besteht keine Gefahr, da der Bruchsackinhalt weiterhin durchblutet wird. Der letztere wird durch die Unterbrechung der Durchblutung des Bruchinhalts wegen der Gefahr des Absterbens der Gewebe jedoch eine lebensgefährliche Situation. Während die erste Form keine Notindikation zur Operation stellt, ist der eingeklemmte Bruch ein Notfall, der eine sofortige Operation erfordert. Leider ist es in der Praxis so, dass der Chirurg sehr schwierig diese beiden Formen voneinander unterscheiden kann, und somit nie 100% eine Einklemmung ausschließen kann. Aus diesen Gründen bleibt die irreponibele Hernie ein Notfall, der sofort chirurgisch versorgt werden muss.
• Inkarzerierte Leistenhernie (eingeklemmter Leistenbruch): Bei dieser komplizierten Bruchform ist die Blutversorgung der im Bruchsack befindlichen Organteile unterbrochen. Mit anderen Worten: Der Bruchsackinhalt ist abgeschnürt. Somit besteht die Gefahr, dass diese abgeschnürten Organteile in kurzer Zeit absterben, das Gewebe wird von den Bakterien nach außen durchdrungen und dadurch kann eine Bauchfellentzündung entstehen.

Operative Indikation

Jede diagnostizierte Leistenhernie sollte heutzutage bei Vorliegen lokaler und allgemeiner Operabilität operiert werden. Sollten beidseitig Leistenbrüche vorhanden sein, können diese im Abstand von mindestens 48 Stunden getrennt operiert werden. Die Indikation zur Operation bei einem nicht komplizierten Bruch ist elektiv (kann im Abstand vorgenommen werden, bzw. zum Zeitpunkt der Wahl). Das heißt, der Patient kann in aller Ruhe zur Operation vorbereitet werden. Sämtliche Nebenerkrankungen können abgeklärt werden, und wenn nötig kann auch eine spezielle Vorbereitung erfolgen. Unter diesen Umständen bleibt das intra- und postoperatives Risiko (das Risiko während und nach der Operation) sehr gering.
Die inkarzerierte und nicht irreponibele Hernie fordert eine absolute (unbedingte) Operation.
Eine operative Kontraindikation gibt es nur bei Patienten mit inkurablen (unheilbaren) Krankheiten wie z. B. Peritonealkarzinose (bösartige Krankheiten mit Beteiligung des Bauchfells) sowie schwere Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems, die eine allgemeine Inoperabilität darstellen.

Operation

Operative Vorbereitung:

• Preoperative Darmreinigung in Form vom Einlauf und abführenden Medikamenten
• Enthaarung des Operationsgebietes durch Rasur oder Enthaarungscreme am Tag der Operation
• Eventuell Harnblasenkatheter, besonders bei älteren Patienten, die postoperativ Mictionsstörungen (Probleme beim Wasserlassen) haben könnten
• Der Patient wird in Rückenlage mit gestrecktem Hüftgelenk gelagert
• Als Anästhesieform (Betäubung) wird gewöhnlich die Spinalanästhesie (die Rückenmarkanästhesie) angewandt. Bei unkooperativen Patienten wie z. B. Kindern kann man die Allgemeinanästhesie (die Narkose) bevorzugen. Die Lokalanästhesie (die örtliche Betäubung) sollte nur bei Patienten, die ambulant operiert werden, oder bei älteren Leuten mit schweren cardiopulmonalen (Herz-Lungen-Krankheiten) durchgeführt werden.

Das operative Prinzip ist die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals.

Offene operative Verfahren:
Der operative Zugang: Der klassische Zugang ist der Leistenschrägschnitt der ca. um eine Fingerbreite oberhalb des Leistenbandes liegt. Im unteren Abschnitt wird dieser leicht in Richtung Skrotum (Hodensack) gekrümmt.
Operatives Vorgehen: Nach Durchtrennung der Haut und des Fettgewebes folgt die Versorgung (Abbindung) der Venen in diesem Bereich. Es erfolgt die Spaltung der Externusaponeurose (die Sehnenhaut des äußeren schrägen Bauchmuskels) in Richtung vom äußeren zum inneren Leistenring. Dabei muss auf die Schonung des N. ilioinguinalis (der Leistennerv) sowie auf die epigastrischen Gefäße geachtet werden. Im weiteren folgt die Isolierung des Samenstranges (bei der Frau die Isolierung des Verstärkungsbandes der Gebärmutter) und des Bruchsackes. Der Bruchsack wird gemeinsam mit dem Samenstrang mit einem Gummizügel umfahren.
Der Samenstrang ist allseits von dem M. cremaster (der hodenhebende Muskel) umgeben. Um einen besseren Überblick auf die für die Leistenbruchoperation wichtige Ebene zu ermöglichen, und um eine effiziente Reparation der Hinterwand zu ermöglichen, ist die Resektion (die Entfernung) des Cremastermuskels erforderlich.
Der nächste Schritt ist die Präparation (die Freilegung) des Bruchsackes. Sein weißer spiegelnder Rand wird mit einer Klemme gefasst und die Verklebungen mit dem Samenstrang werden gelöst. Die Freilegung des Bruchsackes muss bis über den inneren Leistenring hinaus erfolgen. Diese hohe Freilegung ist eine Voraussetzung für die sichere Versorgung der Bruchpforte und damit die spätere Rezidivfreiheit.
Nach vollständiger Freilegung wird der Bruchsack geöffnet und der Bruchinhalt kontrolliert, und zwar: frei bewegliche Darm- oder Netzanteile werden wieder in die Bauchhöhle reponiert (zurückgelegt). Sollten Verklebungen zwischen dem Bruchsackinhalt und der Bruchsackwand vorliegen, werden diese sorgfältig gelöst. Nach diesem Manöver folgt der Verschluss des Bruchsackes durch eine Tabaksbeutelnaht, Torquierung (Drehung) und doppelte Umstechungsligatur. Nachdem der Bruchsack abgetragen wurde, sinkt der Stumpf hinter dem inneren Leistenring zurück. Die Hinterwand des Leistenkanals liegt jetzt frei, und erst jetzt kann die Weite der Bruchlücke beurteilt werden. Der innere Leistenring muss so weit zugenäht werden, dass er nur für den kleinen Finger durchgängig bleibt. Auf jedem Fall darf dieser nicht zu eng werden, sonst wird der Samenstrang dadurch abgeschnürt und die Durchblutung gefährdet. Das könnte zum Absterben des Hodens führen.
Von hier aus unterscheiden sich die operativen Schritte je nach angewandter Methode:
Bei der Operation nach Schouldice wird die Fascia transversalis (die Hülle und Sehnenhaut des queren Bauchmuskels) gespalten und durch 2 Nahtreihen gedoppelt (die obere Lefze wird durch 2 Nahtreihen an die untere genäht). Danach wird die Vorderkante des inneren schrägen Bauchmuskels an das Leistenband angeheftet. Es erfolgt die Reposition (das Zurücklegen) des Samenstranges und der Verschluss der oberen Schichten (die Hülle und Sehnenhaut des queren Bauchmuskels, der Fettgewebe und Haut). Bevor noch die Fettschicht verschlossen wird, ist eine sog. Redon-Drainage (Drainage unter Sog) einzulegen. Diese ist erforderlich, um die postoperative angesammelte Flüssigkeit (das Sekret) abzuleiten, und dadurch postoperativ auftretende Blutergüsse und Infektionen zu verhindern.
Die Bassini Methode unterscheidet sich von der vorherigen dadurch, dass die Hinterwand bzw. die Fascia transversalis nur mit einer Nahtreihe gefestigt wird. Zu diesem Zweck wird im unteren Bereich der innere schräge Bauchmuskel mit beiden Rändern der Fascia transversalis an das Ligamentum reflexum und Schambeinhaut genäht. Danach folgt im oberen Bereich die Naht des inneren schrägen Bauchmuskels mit beiden Rändern der Fascia transversalis an dem Leistenband.
Von den weiteren offenen operativen Verfahren ist noch die Mc-Vay-Lotheissen Methode zu erwähnen. Diese wird meist bei stark ausgedünnter oder praktisch nicht mehr vorhandener Fascia transversalis angewandt. In diesem Fall wird die noch vorhandene Fascia transversalis mit dem queren Bauchmuskel, dem inneren schrägen Bauchmuskel und dem oberen Schambeinband vernäht.

Laparoskopische-Technik (operative Versorgung mittels “Knopflochchirurgie”):
Das operative Prinzip ist die Verstärkung der Faszia transversalis von innen (von der Bauchhöhle aus).
Die Indikation zur Operation durch diese Technik sind unklare Leistenschmerzen, Rezidivleistenhernien, sowie beidseitige Leistenhernien.
Die Kontraindikationen dieser Methode sind große ireponible Brüche sowie allgemeine Kontraindikationen zur Bauchspiegelung.
Operatives Vorgehen: Die Hautschnitte sind mit 1-1,5 cm Länge minimal und befinden sich rechts und links im Mittelbauch in der Höhe des Nabels. Zusätzlich wird ein ebenfalls 1,5 cm langer Schnitt um den Nabel herum angelegt. Durch diesen Schnitt wird zuerst eine dünne Nadel in die Bauchhöhle eingeführt, durch die Gas eingefüllt wird. Somit entfernen sich die Bauchorgane von der Bauchwand, und erst danach hat der Chirurg genügend Platz zum Operieren. Nachdem das Pneumoperitoneum (Gas in der Bauchhöhle) angelegt ist, wird durch den Nabelschnitt die Videooptik eingeführt und die weitere Operation unter Sichtkontrolle durchgeführt. Nach gründlicher Exploration (Durchsuchung) der Bauchhöhle, um weitere krankhafte Veränderungen auszuschließen, werden die nächsten 2 Hilfstrokare durch die oben erwähnten 2 Schnitte eingeführt. Durch diese Trokare werden die Operationsinstrumente plaziert. Nach der Durchtrennung des Bauchfells im Bereich der Leiste werden die Gebilde des Samenstranges, der innere Leistenring, das Leistenband und Schambein dargestellt. Ein fertig präpariertes Kunststoffnetz wird mit einem Staplergerät hinter die Faszia transversalis angeheftet. Zum Schluss folgt der Verschluss des Bauchfelles mit dem Staplergerät oder durch einfache Naht, die Entfernung der Trokare und zuletzt des Videotrokars. Die Hautnähte werden meistens mit resorbierbaren (von sich selber auflösenden) Fäden durchgeführt.
Diese oben beschriebene Methode zeigt mehrere Varianten wie die minimalinvasive total extraperitoneale Technik, das transinguinale Vorgehen sowie die präperitoneale Netzplastik, die von der Technik her aufwendiger sind, und nur bei bestimmten Fällen angewandt werden.
Die Vorteile dieser Methode sind der kurze stationäre Aufenthalt und die frühe volle Belastbarkeit (nach 1-2 Wochen), die Möglichkeit einer gleichzeitigen Versorgung im Falle eines beidseitigen Leistenbruchs sowie die Entdeckung anderer krankhaften Veränderungen in der Bauchhöhle, die ähnliche Beschwerden wie der Leistenbruch verursachen können (z. B. Verwachsungen, Tumoren).
Die Nachteile der laparoskopischen Methode ist die Verlagerung einer Operation, die in der Regel außerhalb der Bauchhöhle in die Bauchhöhle hinein durchgeführt wird. Wegen der Neuigkeit der Methode ist eine langfristige Aussage über die Rezidivrate (erneutes Auftreten der Krankheit) nicht möglich.

Operatives Verfahren bei eingeklemmten Leistenbrüchen:
Sollte ein eingeklemmter Leistenbruch vorliegen, ist nach der Exploration der Leiste und Bruchversogung mit Faszienreparatur nach der offenen Methode, folgendes Vorgehen notwendig:

• Wenn die Einklemmung nur wegen entstandener Verwachsungen zwischen dem Bruchsack und Bruchinhalt (z. B. Darmschlingen) aufgetreten ist, beschränkt sich die Operation auf eine normale offene Operationsmethode, die nach der Lösung der Verwachsungen durchzuführen ist.
• Sollte eine richtige Abschnürung der Darmschlingen mit Gefährdung dieser Durchblutung vorliegen, ist nach der offenen Versorgung der Leiste eine zusätzliche Eröffnung der Bauchhöhle notwendig. Diese wird, um die Untersuchung der Darmschlingen, die Ausdehnung der Veränderungen, und eine eventuelle Resektion (Entfernung) abgestorbener Darmschlingen zu ermöglichen, durchgeführt.

Operationskomplikationen

Die Komplikationen der offenen Methoden sind:

• Verletzungen der Organe (z. B. Darm, Harnblase), die sich in dem Bruchsack sich befinden sowie der Nerven und Gefäße, die sich in der Nachbarschaft oder im Operationsgebiet befinden (z. B. Gebilde des Samenstranges, der Leistennerv, größere Gefäße der Bauchdecke).
• Postoperativ können allgemeine Komplikationen wie Bauchfellentzündung, Blutungen oder Berührungsempfindungsstörungen im Operationsgebiet auftreten.
• Das Rezidiv (das erneute Auftreten der Krankheit) kann echt (am Ort der ehemaligen Hernie) oder falsch (in unmittelbarer Nachbarschaft der früheren Hernie) sein. Die Rezidivrate ist abhängig von dem Alter des Patienten, von der Operationstechnik und von der Anzahl an Voroperationen. Mit jedem Rezidiv wächst die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Rezidivs.
• Kot-und Urinfistel (das Entstehen einer unnatürlichen Verbindung zwischen Darm und Harnblase), wodurch ständig Kot in die Harnblase gelangt und dadurch wiederholte Infektionen der Harnwege entstehen.
• Das Einengen des Samenstranges oder die Verletzung seiner Gebilde kann zu einer Hodenentzündung, eventuell wegen der mangelnden Durchblutung in 0-5% der Fälle zu einer Hodenatrophie (Hodenschwund) führen.
• Eine Verletzung des Samenleiters kann als Folge Fertilitätsstörungen (eine Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit im negativen Sinne) haben. Eine intraoperative Naht des durchtrennten Samenleiters sollte auf jeden Fall vorgenommen werden, da die Erfolgsrate bei 70% liegt.

Die Komplikationen der laparoskopischen Methode sind:

• Verletzungen von intraabdominalen (sich in dem Bauchraum befindenden) Organen und Gefäßen.
• Nervenirritationen (Berührungsempfindungsstörungen oder Schmerzen in der Leiste).
• Abstoßungsreaktion des eingelegten Kunststoffnetzes.

Postoperative Therapie

Nach beiden Operationsverfahren (offen und laparoskopisch) ist eine Frühmobilisierung (spätestens 24 Stunden nach der Operation) möglich.
Zur Vermeidung von Venenthrombosen sollte mit dem Tag der Operation eine Heparinisierung (Blutverdünnung) mit Low-dose Heparin (eine einmalige Spritze/Tag) vorgenommen werden.
Wegen des Pressens und wegen der dadurch entstandenen Druckerhöhung im Bauchraum, die zu einem eventuellen Frührezidiv führen könnte, ist eine Stuhlregulierung mittels abführender Medikamente vorzunehmen.
Die primäre Abheilung der Hautwunden ist nach 6-7 Tage abgeschlossen. Das Bindegewebe wird frühestens nach 4 Wochen und spätestens nach 3 Monaten zug- und druckstabil. Deshalb sind die Richtwerte bei einem komplikationslosen Verlauf wie folgt:

• Das Steuern eines PKW ist wegen der schmerzbedingten Bewegungseinschränkung erst 10 Tage nach der Operation möglich.
• Nach 4 Wochen ist eine leichte körperliche Tätigkeit in Form von Schwimmen möglich.
• Mittelschwere Tätigkeiten wie Jogging und Radfahren sollten erst nach 6 Wochen durchgeführt werden.
• Das Heben von schweren Lasten mehr als 10 kg ist erst nach Ablauf von 3 Monaten erlaubt. Ebenso sind schwere Sportaktivitäten wie Ballspiele, Gewichtstraining und Leistungsport erst nach dem 3. Monat möglich.

Prognose

Die Rezidivrate ist bei indirekten Leistenhernien niedriger als bei den direkten. Die Rezidivquote ist auch von der Operationsmethode abhängig. Somit ergibt sich eine Rezidivrate von 5-10% bei der Bassini Methode, durchschnittlich 5% bei der Mc-Vay Lotheisen Methode und 0,2- 3% bei der Methode nach Schouldice.
Bei den Eingriffen mit Implantation von Fremdmaterial, wie z. B. Netz, liegt die Rezidivquote bei 10-30%.
Die Letalität (die Sterblichkeit) im Falle der Hernienoperationen ist bei elektiven (geplanten) Eingriffen nahezu null. Diese steigt bei Notoperationen (beim Vorliegen einer Einklemmung) auf 0,8% in Abhängigkeit vom Patienten.

Dr. med. Monika Szombath