Um die Behandlung und die Folgen einer Erkrankung zu verstehen, ist es wichtig, die Grundlagen der Veränderungen zu kennen.

Pathogenese der Immunthyreopathie vom Typ des Morbus Basedow

Die Immunthyreopathie vom Typ des Morbus Basedow wurde früher als organspezifische Autoimmunerkrankung der Schilddrüse aufgefasst. Bekannt war weiterhin die Mitbeteiligung der Augenmuskulatur im Sinne einer endokrinen Orbitopathie („Glotz- oder Froschaugen”). Heute weiß man aufgrund der neueren Forschungsergebnisse, dass es sich um eine systemische Autoimmunerkrankung mit Manifestation auch außerhalb der Schilddrüse handelt. Betroffen sind hier außerdem die Schienbeinregion sowie die Körperenden im Bereich der Hände und Füße als sog. Akropachie.
Pathogenetisch liegt dem Morbus Basedow ein komplexes, vielfältiges Geschehen zugrunde. Unter dem Einfluss von Umweltfaktoren und psychosozialen Faktoren könnte es bei genetisch vorbelasteten Individuen zur Aktivierung zellulärer (T-Zellen und Makrophagen) und humoraler (Antikörperbildung durch B-Lymphozyten und Plasmazellen) Immunmechanismen kommen, die gegen Schilddrüsengewebe und antigenverwandte Strukturen gerichtet sind.
Für eine genetische Prädisposition spricht u. a. die Assoziation mit den Strukturen („Antigenen”) auf den menschlichen Leukozyten (HLA) in bestimmten Populationen (bei Kaukasiern mit den Gewebsantigenen HLA-B8, -DR3 und -BW35).
Trotz intensiver Analysen diverser HLA und nicht HLA-assoziierter genetischer Marker gelang noch kein zwingender Aufschluss über die genetische Verankerung des Morbus Basedow. Mit der Auslösung dieser Erkrankung werden auch einige exogene Faktoren wie Bakterien, Viren, Stress und Rauchen in Verbindung gebracht. Experimentelle und klinische Beobachtungen ergeben Hinweise, dass eine Immunantwort gegen bakterielle oder virale Antigene, die Gemeinschaften in den Zielstrukturen („Epitopen”) mit bestimmten Antigenen, beispielsweise dem Rezeptor für ein Steuerhormon der Schilddrüse („TSH-Rezeptor”) aufweisen, den autoimmunen Prozess in Gang setzen können. Neuere Untersuchungen unterstützen die Hypothese, dass Infektionsantigene („Hüllproteine von Yersinia enterocolitica”) den Zusammenbruch der Selbsttoleranz des Immunsystems gegenüber dem TSH-Rezeptor auslösen. Daneben spielt auch psychischer Stress, vermutlich über neuroendokrine und neuroimmunologische Mechanismen als Triggerfaktoren in der Pathogenese des Morbus Basedow eine Rolle.
Als weiterer wesentlicher immunmodulierender Faktor gilt der Nikotinabusus, der sowohl den Verlauf des Morbus Basedow als auch den Verlauf und Schweregrad der endokrinen Orbitopathie nachteilig beeinflussen soll.

Pathogenese der endokrinen Orbitopathie („Glotz- oder Froschaugen”, Orbita=Augenhöhle)

Die endokrine Orbitopathie stellt die häufigste Begleiterscheinung des Morbus Basedow dar. Mit den heute gebräuchlichen sensitiven bildgebenden Untersuchungsmethoden wie Orbitasonographie, Computer- und Kernspintomographie kann bei mehr als 85% der Patienten mit einem Morbus Basedow eine subklinische Orbitabeteiligung festgestellt werden. Auch bei den Patienten mit einer immunogenen Hyperthyreose und fehlenden klinischen Zeichen einer Augenbeteiligung lassen sich als Zeichen des zugrundeliegenden Autoimmunprozesses die Erhöhungen der Antikörpertiter gegen den TSH-Rezeptor und die Schilddrüsenperoxidase (Enzym in der Schilddrüse) nachweisen. Klinisch ist das Auftreten von Hyperthyreose und endokriner Orbitopathie meist eng gekoppelt.
Die endokrine Orbitopathie tritt in den meisten Fällen beidseitig auf, wenn auch häufig mit asymmetrischer Beteiligung. Als Folge des orbitalen Entzündungsprozesses resultiert eine Schwellung des orbitalen Binde- und Muskelgewebes, die in den knöchern begrenzten Augenhöhlen zu mechanischen Komplikationen führt. Hierzu zählen eine Gewebeunterdurchblutung, eine Abflussbehinderung des Blutes in den Venen sowie eine Druckschädigung des Sehnerves. Diese Veränderungen führen zu den folgenden Symptomen:

• Hervortreten der Augen („Protrusio bulbi”),
• Wasseransammlungen in den Lidern („periorbitale Lidödeme”),
• Druck- und Fremdkörpergefühl hinter den Augen,
• Augenbrennen,
• Tränenträufeln,
• Lichtscheu,
• Motilitätsstörungen der Augenmuskeln mit Ausbildung von Doppelbildern.

Hervorgerufen werden die Veränderungen in der Augenmuskulatur durch eine gesteigerte Akkumulation der von den Zellen in der Orbita („Orbitafibroblasten”) produzierten Substanzen („Glykosaminoglykane”) im Binde- und Muskelgewebe der Orbita sowie durch eine Infiltration des Fett- und Muskelgewebes in der Orbita durch Abwehrzellen.
Die besonders deutlich hervorgetretenen Motilitätsstörungen der äußeren Augenmuskeln sind Folge des deutlichen Wachstums und der Zunahme des Bindegewebes sowie der entzündungsbedingten Ablagerung der Glykosaminoglykane. In den bildgebenden Untersuchungsverfahren kann man daher oft eine Schwellung der Augenmuskeln sehen. In den Frühstadien der Erkrankung bleiben die Muskelbündel intakt, werden jedoch im Spätstadium bindegewebig durchsetzt und schrumpfen dann.
Die hier geschilderte Problematik der endokrinen Orbitopathie bezieht sich nur auf die Begleiterscheinung im Rahmen der Autoimmunthyreopathie des Morbus Basedow. Ein Hervortreten eines oder mehrerer Augen kann durch viele andere Erkrankungen bedingt sein (z. B. durch einen Tumor in der Augenhöhle).

Literatur

Bahn R. S. und Heufelder A. E. Mechanisms of disease: Pathogenesis of Graves´ ophthalmopathy. N Eng J Med 1993;329:1468-1475.

Jankovic S. M., Radosavlievic V. R. und Marinkovic J. M. Risk factors for Graves´ disease. Eur J Epidemiol 1997;13:19-23.

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Dr. med. Carsten Körber
Nuklearmedizinische Praxis Fulda

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