AKTION KNOCHENMARKSPENDE
BRANDENBURG-BERLIN e. V.

 

 

 

 

 

AKTION KNOCHENMARKSPENDE BRANDENBURG-BERLIN e. V.
Großbeerenstr. 139
14482 Potsdam

Tel.: 0331-862651 oder Funk: 0171-30 39 59 6

Mitgliedsnr.: .......................... (wird von der AKBB vergeben)

 

 

Beitrittserklärung:

Ja, ich werde Mitglied der AKTION KNOCHENMARKSPENDE BRANDENBURG-BERLIN e. V.

Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Tel.:	Fax:
........................... Ort	......................... Datum	........................... vollständige Unterschrift

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Einzugsermächtigung:

Hiermit ermächtige ich die AKTION KNOCHENMARKSPENDE BRANDENBURG-BERLIN e. V., meinen Jahresbeitrag von Euro........ (mindestens 30,- Euro bei Privatpersonen bzw. 150,- Euro bei juristischen Personen) von meinem Konto

Konto-Nr.:

BLZ:

bei der:

bis auf Widerruf abzubuchen. Wenn mein Konto nicht gedeckt ist, besteht von seiten des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden nicht vorgenommen.

 

Ort:
Datum:
vollständige Unterschrift:

Bitte den Antrag ausdrucken, ausfüllen und an obige Adresse schicken.