Woher kommt der regelmäßige Schlag des Herzens?

Damit das Herz seine Funktion als Pumpe optimal erfüllen kann, ist es nötig, dass sich die Herzmuskeln regelmäßig und koordiniert kontrahieren (zusammenziehen). Beim gesunden Herz kontrahieren sich während einer Herzaktion zunächst die Muskeln der beiden Vorhöfe und pumpen so Blut in die beiden Herzkammern. Unmittelbar danach ziehen sich die Muskelfasern der Kammern zusammen. Das Blut wird dadurch in die Hauptschlagader (aus der linken Herzkammer) bzw. in die Lungen (aus der rechten Herzkammer) gepumpt. Klappen zwischen Vorhöfen und Kammern, sowie hinter den Kammern verhindern bei der Kontraktion des Herzmuskels jeweils das Zurückströmen von Blut in die falsche Richtung.
Das Signal zur Kontraktion eines Herzmuskels wird wie bei anderen Muskeln elektrisch gegeben, wobei das Herz jedoch im Gegensatz zum Muskel von alleine arbeitet, solange es ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird.

Der „Schrittmacher“ des Herzens, der für diese Spontanaktivität sorgt, wird als Sinusknoten bezeichnet. Er befindet sich in der Wand des rechten Vorhofs und besteht aus Zellen, die mit einer durchschnittlichen Frequenz von 70/min einen elektrischen Impuls abgeben. Dieser Impuls bewirkt die Kontraktion der Muskelzellen der Vorhöfe und wird gleichzeitig über diese Muskelzellen weitergeleitet. Der Übergang des Signals zwischen Vorhöfen und Kammern ist nur an einem bestimmten Punkt möglich: dem Atrioventrikulär- (AV-) Knoten. Das Signal wird nach kurzer Verzögerung im AV-Knoten (< 0.22 Sekunden) über spezielle Fasern (sog. Reizleitungssystem mit linkem und rechtem Schenkel) innerhalb kurzer Zeit (< 0.12 Sekunden) an alle Muskelzellen beider Kammern weitergeleitet, so dass sich diese fast gleichzeitig kontrahieren und so eine maximale Kraft zum Pumpen des Blutes erzeugen.

Abbildung 1: Schnitt durch das Herz mit Bestandteilen des Reizbildungs- und -leitungssystems.

Grundsätzlich sind alle Bestandteile des Reizbildungs- und -leitungssystems des Herzens in der Lage, spontan (d. h. ohne Anregung von außen) einen elektrischen Impuls abzugeben, der auf das übrige Herz weitergeleitet wird. Dies passiert z. B. bei Fasern der Herzkammer mit einer Frequenz von ca. 40/min. Normalerweise ist dies zu langsam, und die Fasern werden vorher vom schnelleren Signal des Sinusknotens „gleichgeschaltet“. Fällt aber der Sinusknoten oder die Verbindung zur Kammer aus (z. B. beim sog. AV-Block, s. u.), schlagen die Kammern mit diesem sog. Ersatzrhythmus von immerhin 40/min unabhängig weiter – das kann lebensrettend sein!

Nach jedem Impuls sind die Muskelzellen und Fasern des Reizleitungssystems für kurze Zeit „refraktär“, d. h. elektrisch nicht erregbar. Dadurch wird verhindert, dass der gleiche Herzabschnitt während einer Herzaktion mehrmals erregt wird bzw. sich zusammenzieht.

Was ist eine Herzrhythmusstörung?

Zu einer Herzrhythmusstörung kommt es, wenn ein Abschnitt des Reizbildungs- und Leitungssystems gestört ist. Dadurch kann das Herz zu langsam, zu schnell oder unregelmäßig schlagen, oder die Koordinierung von Vorhöfen und Kammern kann verloren gehen.
Bei vielen Herzrhythmusstörungen wird die Pumpleistung des Herzens herabgesetzt. Dies kann zu einer Herzinsuffizienz führen oder eine bestehende Herzinsuffizienz weiter verschlechtern. Im Extremfall kommen gar keine elektrischen Impuls zustande (Asystolie), oder sie treten so schnell und unkoordiniert auf, dass die Muskeln nicht in der Lage sind, darauf zu reagieren (Kammerflimmern). In beiden Fällen pumpt das Herz kein Blut mehr: Herzstillstand!
Die große Mehrzahl der Herzrhythmusstörungen sind aber nicht so dramatisch. Viele bedürfen keinerlei Behandlung, andere sind durch geeignete Therapie gut zu kontrollieren.

Wie entstehen Herzrhythmusstörungen?

Jeder schädliche Einfluss auf das Herz kann eine Herzrhythmusstörung verursachen. Die häufigste Ursache in „Wohlstandsgesellschaften“ ist die koronare Herzkrankheit () und der . Durch die verengten bzw. verschlossenen Herzkranzgefäße erreicht zu wenig Blut die Zellen des Reizbildungs- und leitungssystems, die daher nicht mehr optimal funktionieren können. Andere Ursachen sind:

• Entzündungen des Herzmuskels (), Herzklappenfehler (z. B. , )
• Medikamente (z. B. Mittel gegen Rhythmusstörungen, Antidepressiva, Asthma-Medikamente)
• Kaffee, Tee, Alkohol, Nikotin, Drogen
• Stress, starke körperliche Belastung, psychosomatische Krankheitsbilder, Schilddrüsenüberfunktion
• Störungen der Zusammensetzung des Blutes (zu viel oder zu wenig Kalium, Calcium, Magnesium oder Säure)
• Sauerstoffmangel
• angeborene oder altersbedingte Fehler oder Übererregbarkeit von Teilen des Reizbildungs- und -leitungssystems.

Viele Arten von Herzrhythmusstörungen kommen auch beim Gesunden vor und haben keinerlei Krankheitswert.

Welche Beschwerden macht eine Herzrhythmusstörung?

Viele Herzrhythmusstörungen verursachen keinerlei Beschwerden und werden bei einer Routineuntersuchung zufällig entdeckt. Vom Betroffenen bemerkte Symptome einer Rhythmusstörung können sein:

• subjektives Gefühl von Herzklopfen, -rasen, -stolpern (dieses Gefühl kann aber auch täuschen, und es ist keinerlei Rhythmusstörung nachzuweisen!)
• Zeichen einer unzureichenden Pumpfunktion (Herzinsuffizienz): Erschöpfbarkeit, Schwindel, Ohnmacht, Konzentrations- oder Sprachstörungen, Atemnot, Herzschmerzen (Angina pectoris).
• Im Extremfall kann eine Herzrhythmusstörung „aus dem Nichts“ zum tödlichen Herzstillstand führen.

Die genannten Beschwerden können viele Ursachen haben. Auch wenn die meisten Rhythmusstörungen beim jungen Menschen harmlos sind und auf übermäßigen Konsum von Genussmitteln oder auf psychovegetative Ursachen zurückzuführen sind, kann sich prinzipiell hinter einer Herzrhythmusstörung – auch beim jungen Menschen – eine womöglich lebensgefährliche Herzerkrankung verbergen.

Aus diesen Gründen sollte beim Verdacht auf eine Herzrhythmusstörung unbedingt ein Arzt aufgesucht werden!

Diagnose der Herzrhythmusstörung

Viele Herzrhythmusstörungen können durch eine Pulsmessung erkannt werden: Schlägt das Herz zu langsam, zu schnell oder unregelmäßig, so erkennt man dies in den meisten Fällen auch am Pulsschlag.
Die elektrischen Ströme, die sich bei jeder Herzaktion über das Herz ausbreiten, kann man von der Körperoberfläche ableiten. Das ist die Grundlage der Elektrokardiographie (EKG). Das gesunde Herz zeigt bei allen Menschen ein ähnliches Bild; alle Herzrhythmusstörungen verändern das EKG-Bild in irgendeiner Form. Damit ist das EKG das wichtigste Verfahren zur Diagnose einer Herzrhythmusstörung.

Abbildung 2: EKG-Ableitung eines gesunden Herzens

Bei einer normalen EKG-Untersuchung, die weniger als eine Minute dauert, können Rhythmusstörungen übersehen werden, die nicht ständig auftreten. Daher gehört zur Routinediagnostik bei Verdacht auf eine Rhythmusstörung ein sog. 24-Stunden-EKG. Während der Untersuchte seinem üblichen Tagesablauf nachgeht, werden über aufgeklebte Elektroden ständig die Herzströme abgeleitet. Die gemessenen Daten werden ein einem umgehängten Gerät gespeichert und am nächsten Tag vom Arzt ausgewertet.
Ein Belastungs-EKG wird abgeleitet, während der Patient auf einem Fahrrad oder Laufband körperlich belastet wird. So können Rhythmusstörungen erkannt werden, die nur bei größerer Belastung auftreten und in Ruhe nicht nachweisbar sind.

Wie werden Herzrhythmusstörungen behandelt?

Viele Herzrhythmusstörungen bedürfen keinerlei Behandlung, weilsie ungefährlich sind und kaum Beschwerden verursachen. Ob eine kurzzeitige oder dauerhafte Therapie notwendig ist und wie diese aussehen sollte, ist von der Art der Rhythmusstörung, dem möglichen Risiko einer Komplikation und von den Beschwerden des Betroffenen abhängig. Die Entscheidung über eine Behandlung muss im Einzelfall entschieden werden. Mögliche Behandlungsformen sind:

• Medikamente: Es gibt Dutzende von Medikamenten, die zur Notfall- oder Dauertherapie von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden (sog. Antiarrhythmika, z. B. Digitalis-Präparate, Beta-Blocker, Calcium-Kanal-Blocker, Lidocain, Ajmalin, u. v. a.). Ein bestimmtes Präparat kann für eine Rhythmusstörung optimal sein, bei einer anderen aber streng kontraindiziert sein. Auch mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sowie Begleiterkrankungen müssen bei der Wahl und Dosierung eines Antiarrhythmikums bedacht werden. Deshalb ist es sehr wichtig, die Anweisungen des Arztes genau zu befolgen; beim Auftreten unerwünschter Wirkungen sollte man ebenfalls den Arzt sofort informieren!
• Herzschrittmacher: Wenn aufgrund einer Herzrhythmusstörung das Herz zu langsam schlägt oder gefährlich lange Pausen auftreten, muss die Implantation eines Herzschrittmachers erwogen werden. Eine kleine Sonde, die über eine Vene zum Herz vorgeschoben wird, gibt im richtigen Rhythmus Impulse ab, die den Herzmuskel schlagen lassen. Das Gerät selbst wird i. d. R. unterhalb des rechten Schlüsselbeins unmittelbar unter die Haut eingepflanzt. Moderne Herzschrittmacher sind optimal an die individuellen Bedürfnisse angepasst.
• Defibrillation: Diese Art der Notfalltherapie ist vielen aus TV-Serien bekannt: Über zwei Kontakte, die auf den Brustkorb des Patienten gehalten werden, wird ein starker Impuls abgegeben, der alle Herzmuskelzellen „gleichrichtet“ und so ein synchronisiertes Schlagen wieder ermöglicht. Diese Notfallbehandlung ist z. B. beim Kammerflimmern notwendig.
  Ein schwächerer Impuls, der an die Eigenaktivität des Herzens angepasst ist, kann bei anderen schweren Herzrhythmusstörungen nötig sein. Man bezeichnet dies als elektrische Kardioversion.
  Bei manchen Menschen kommt es wiederholt zu lebensgefährlichen Rhythmusstörungen, die nur durch eine Defibrillation oder Kardioversion behoben werden können. In diesen Fällen ist manchmal die dauerhafte Implantation eines Defibrillators nötig (sog. AICD).
• In ausgewählten Fällen ist eine operative Behandlung im Rahmen einer Herzkatheter-Untersuchung notwendig. Dabei werden die Herzfasern zerstört, von denen Rhythmusstörungen ausgehen.

Beispiele von Rhythmusstörungen, ihrer Symptome und Therapie

Es gibt Dutzende verschiedener Herzrhythmusstörungen. Sie können die Vorhöfe oder die Kammern betreffen, zu einem beschleunigten oder verlangsamten Herzschlag führen, ständig oder nur zeitweise vorhanden sein, Krankheitswert haben oder nicht. Im Folgenden werden nur die wichtigsten bzw. häufigsten Herzrhytmusstörungen erwähnt.

• Extrasystolen sind die häufigste Herzrhythmusstörung. Sie kommen in jedem Alter aus vielen Gründen (s. o.) vor. Dabei schlägt das Herz mehr oder weniger häufig „aus der Reihe“, d. h. zu früh, wonach sich eine längere Pause als normal anschließen kann. Der Betroffene bemerkt das manchmal als Herzstolpern. Extrasystolen sind in der Regel harmlos, können aber auch (z. B. wenn sie sehr häufig vorkommen) auf eine schwere Herzerkrankung hinweisen und Vorbote lebensgefährlicher Rhythmusstörungen sein. Meistens ist keine Behandlung nötig; in schweren Fällen ist jedoch eine dauerhafte medikamentöse Therapie nötig.
• Als paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie bezeichnet man eine Form von anfallsartig auftretendem Herzrasen. Auch diese Rhythmusstörung kommt am häufigsten „aus dem nichts“, aufgrund psychischer Belastung oder Genussmittelkonsum vor. Der Patient empfindet das Herzrasen (Herzfrequenz um 150/min) zumeist als sehr unangenehm; es kann von Herzschmerzen oder Bewusstseinstrübung begleitet sein. Das Herzrasen kann genauso schnell wieder verschwinden. Behandlung: Im Akutfall können bestimmte Druckpunkte oder andere „Tricks“ wie das Trinken von kaltem Wasser den Anfall beenden, alternativ können Medikamente verabreicht werden, die jedoch nur selten als Dauertherapie eingesetzt werden müssen.
• Atrioventrikulärer (AV-) Block: Bei dieser Rhythmusstörung ist die Überleitung zwischen Vorhof und Kammern durch den AV-Knoten verzögert oder völlig unterbrochen. Meistens ist der AV-Block Folge einer Herzerkrankung (z. B. koronare Herzkrankheit) oder unerwünschte Wirkung eines Medikaments und betrifft eher ältere Menschen. Oft ist ein ausgesprochen langsamer Herzschlag die Folge, der in vielen Fällen die Implantation eines Herzschrittmachers notwendig macht.
• Vorhofflimmern tritt vor allem bei älteren Menschen auf und ist meistens auf eine Erkrankung des Herzens (, ), arterielle oder eine Überfunktion der Schilddrüse zurückzuführen. Der Vorhof „flimmert“, d. h. die einzelnen Fasern zeigen eine völlig unkoordinierte elektrische Aktivität, ohne, dass es zur Kontraktion des Vorhofmuskels käme. Der elektrische Impuls wird in unregelmäßiger Folge auf die Kammern übergeleitet, die daher unregelmäßig und meistens auch schneller als normal schlagen („absolute Arrhythmie“). Je nach Gesamtzustand des Herzens kann dies nur leichte Beschwerden verursachen oder zu einem schweren Krankheitsbild führen. Zur Akut- und Dauertherapie kommen eine Reihe von Medikamenten in Frage. Das erhöhte Risiko der Entstehung von Blutgerinnseln im Vorhof muss durch entsprechende Medikamente (z. B. Acetylsalicylsäure oder Marcumar®) gesenkt werden.
• Ventrikuläre Tachykardie ist ein lebensgefährliches Krankheitsbild, bei dem das Herz im Rahmen anderer Erkrankungen (koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz) viel zu schnell schlägt (bis zu 200/min). Bei dieser Herzfrequenz kann das oft ohnehin schon schwache Herz nicht mehr ausreichend pumpen, es kommt häufig zu Atemnot und Bewusstlosigkeit. Die Notfalltherapie erfolgt mit Medikamenten oder durch elektrische Kardioversion.
• Beim Kammerflimmern zeigen die Muskelfasern der Kammern eine völlig unkoordinerte elektrische Aktivität mit einer Frequenz um 300/min. Die Fasern kontrahieren sich nicht, so dass kein Blut gepumpt wird. Der Betroffene ist binnen Sekunden bewusstlos und kann nur durch Defibrillieren wiederbelebt werden. Auch das Kammerflimmern ist meist eine Folge einer schweren Herzerkrankung, z. B. eines Herzinfarktes, und führt häufig zum Tode.