AKTION KNOCHENMARKSPENDE BRANDENBURG-BERLIN e. V.
Großbeerenstr. 139
14482 Potsdam
Tel.: 0331-862651 oder Funk: 0171-30 39 59 6
Mitgliedsnr.: .......................... (wird von der AKBB vergeben) |
Ja, ich werde Mitglied der AKTION KNOCHENMARKSPENDE BRANDENBURG-BERLIN e. V.
Name, Vorname:
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Straße, Hausnr.:
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PLZ, Wohnort:
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Tel.: | Fax: | |
........................... Ort |
......................... Datum |
........................... vollständige Unterschrift |
Hiermit ermächtige ich die AKTION KNOCHENMARKSPENDE BRANDENBURG-BERLIN e. V., meinen Jahresbeitrag von Euro........ (mindestens 30,- Euro bei Privatpersonen bzw. 150,- Euro bei juristischen Personen) von meinem Konto
Konto-Nr.:
BLZ:
bei der:
bis auf Widerruf abzubuchen. Wenn mein Konto nicht gedeckt ist, besteht von seiten des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden nicht vorgenommen.
Ort:
Datum:
vollständige Unterschrift:
Bitte den Antrag ausdrucken, ausfüllen und an obige Adresse schicken.