Das Mammakarzinom ist eine der häufigsten malignen Erkrankungen der Frau. Etwa 10% aller Frauen erkranken während ihres Lebens an Brustkrebs, was ungefähr 25% aller Krebstodesfälle der Frau entspricht.
In den letzten 10 Jahren hat die gesamte Behandlung, sowohl die operative als auch die medikamentöse Therapie eine wesentliche Veränderung erfahren. Dies führte trotz leicht ansteigender Tendenz der Brustkrebsrate, zu einem deutlichen Rückgang der Gesamtsterblichkeit dieser Erkrankung.
Gleichzeitig ist die brusterhaltende Operation kombiniert mit Nachbestrahlung und Chemotherapie gegenüber der ehemaligen Brustamputation (komplette Entfernung der Brust) als Vorteil zu betrachten.
Die neuen Erkenntnisse über den Hormonrezeptorstatus (für ein bestimmtes Hormon spezifische Rezeptoren, die sich in den Zielzellen befinden) und die damit verbundene postoperative Hormontherapie erleichtern die Therapie und verbessern die Prognose des Patienten.
Im Gegensatz zu diesen Vorteilen sind die Aufklärung der Frauen, die Selbstuntersuchung sowie die Vorsorgeuntersuchung die wichtigsten Fortschritte in der Früherkennung und Behandlung der Mammakarzinome.

Anatomie

Die Brust (Mamma) besteht aus einem Drüsenkörper, der sich aus Drüsengewebe, Fettgewebe und Bindegewebssepten zusammensetzt, sowie aus der Brustwarze.
Sie ist auf der Hülle des Brustmuskels verschieblich, und gleichzeitig durch einen Bindegewebsstrang mit diesem verbunden. Der Drüsenkörper besteht aus radiar (im Kreis) angeordneten Läppchen, deren Ausführungsgänge (die Milchgänge) in die Brustwarze münden. Die Brustwarze ist vom Brustwarzenhof umgeben.
Die Blutversorgung der Brust findet über Aste der 2.-4. Zwischenrippenraumarterie sowie über Aste der seitlichen Brustkorbarterie statt.
Der venöse Abfluss (der Abfluss des verbrauchten Blutes) erfolgt in die seitlichen und inneren Brustkorbvenen.
Die Lymphgefäße der Brust und ihre Abflusswege sind von besonderer Bedeutung beim Brustkrebs. Es befinden sich 2 Lymphgefäßnetze, ein oberflächliches in der Brustwarze, Warzenhof und Haut, und ein tieferes im Drüsengewebe.
Am wichtigsten sind folgende Abflussbahnen:
Die Abflussbahn der Achselhöhle
Der Zwischenrippenraumabfluss – der vor allem Lymphe aus der inneren Brusthälfte ableitet. Diese Lymphbahnen ziehen durch den Brustmuskel und durch die Zwischenrippenräume zu den Lymphknoten, die im Brustkorb liegen.
Weitere Lymphknoten, die Lymphe aus der Brust abnehmen, liegen zwischen den Brustmuskeln und haben Verbindung mit den oberflächlichen und tiefen Lymphknoten der Achselhöhle.

Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Haus&Groß aus der Weissen Reihe “Gynäkologie und Geburtshilfe” Band 7, 1999.

Definition und Einteilung

Die große Kunst in der Therapie des Brustdrüsenkrebses ist die Erkennung gutartiger Veränderungen, die die Fähigkeit besitzen, sich bösartig zu entwickeln. Deswegen ist beim Auftreten einer Schwulst in der Brustdrüse die feingewebliche Untersuchung am allerwichtigsten. Sicherlich gibt es auch radiologische Kriterien (radiologische Merkmale, die in einer Mammographie festgestellt werden können), die für einen bösartigen Tumor sprechen, aber das Fehlen dieser Kriterien kann einen Krebs nicht ausschließen. Gerade die frühzeitige Erkennung dieser Tumoren, die noch keine radiologischen Anzeichen einer bösartigen Veränderung zeigen, aber schon Krebszellen oder deren Vorstufen besitzen, stellt den Schlüssel zu einer 100% Ausheilung dar. Diese Erkrankungen mit einem gewissen Potential zur Entwicklung eines Brustdrüsenkrebses heißen Mastopathien.
Feingeweblich lassen sich Gefährdungsgrade für eine solche Entwicklung definieren.

Leitsymptome (die wichtigsten Krankheitszeichen)

Der Knoten: ist fast immer das erste und wichtigste Alarmzeichen!
Jeder tastbare Knoten in der Brust muss feingeweblich (histologisch) abgeklärt werden.

• Ein fester, nicht schmerzhafter, einzelner und schlecht abgrenzbarer Knoten, ist immer Karzinom (Krebs)-verdächtig. Der Altersgipfel bei dem diese auftreten ist 40-70 Jahre. Der Knoten ist in diesem Fall meistens in den oberen-äußeren Quadranten lokalisiert. Ein gut verschieblicher, schmerzhafter Knoten, der seine Größe und Empfindlichkeit in Abhängigkeit von den Monatsregeln ändert, ist fast immer gutartig.
• stark druckschmerzhafte Knoten, die Entzündungszeichen zeigen, (Rötung, Überwärmung, Temperaturerhöhung) weisen in der Regel auf eine Mastitits (Brustdrüsenentzündung) hin.
• Sollte eine unregelmäßige Verdichtung der Brustdrüse mit mehreren grobkörnigen Knötchen (wie Reis oder Erbsenkörner) vorliegen, die meist vor der Monatsblutung schmerzhaft sind, handelt es sich in der Regel um eine Mastopathie. Diese ist immer abklärungsbedürftig.

Die Mamillensekretion (die Drüsenabsonderung):

• Gelegentlich kann beidseitig ein milchiger Abfluss auftreten, der meistens ein Zeichen einer Hypophysenüberfunktion (die Überfunktion der Drüse, die sich an der Schädelbasis befindet) ist.
• Ein blutiger oder seröser Abfluss ist fast immer das Begleitsymptom eines Karzinoms (Krebses).
• Gelblich-eitrige Sekretionen treten bei Mastitis oder bei Eiteransammlungen in der Brustdrüse auf.

Hautveränderungen:

• Einziehungen oder Vorwölbungen der Haut
• Ekzematöse Veränderungen um die Brustwarze herum sind auf einen M. Paget verdächtigend
• Verhärtungen der Haut mit porösen Veränderungen wie die Orangenhaut weisen meistens auf ein Mammakarzinom hin
• Sollte eine Rötung mit Schmerzhaftigkeit und Überwärmung vorliegen, ist das Zeichen für eine Infektion oder eines Brustkrebses im entzündlichen Stadium

Schmerzen:

• Ein druckschmerzhafter Knoten, der relativ gut abgrenzbar ist, deutet auf einen gutartigen Tumor (z. B. Fibrom, Zyste) hin. Sollten diese Schmerzen zyklusabhängig (in Abhängigkeit mit den Monatsregeln) auftreten, ist das ein Zeichen einer sog. Mastopathie (siehe oben), die abklärungsbedürftig ist.

Tumoren in der Achselhöhle:

• Wenn in den Achselhöhlen vergrößerte, steinharte, und nicht schmerzhafte Tumoren zu tasten sind, ist das ein Zeichen für Lymphknotenmetastasen (der Muttertumor ist in die benachbarten Lymphdrüsen der Achselhöhle durchdrungen, und hat somit Krebszellen in die Lymphbahn freigesetzt).
• Vergrößerte, gut verschiebliche (auf dem unterliegenden Gewebe gut bewegliche) Lymphdrüsen können in Rahmen einer Infektion wie z. B. Toxoplasmose, Mononukleose, oder bei einer Entzündung der Brustdrüse (Mastitis) auftreten.

Diagnose

Von besonderer Wichtigkeit ist die genaue Befragung der Patientin, die sog. Anamnese.
Informationen wie die Familienanamnese (das Auftreten eines Mammakarzinoms bei Blutsverwandten), vorbestehende Erkrankungen der Brustdrüse und Operationen (das Eröffnen von Abszessen, die während des Stillens erscheinen), Medikamenteneinnahmen, Schwangerschaften u.s.w. weisen auf die Diagnose hin.

Die klinische Untersuchung der Brustdrüse beiderseits sowie der benachbarten Lymphdrüsen (beide Achselhöhlen, der Grube oberhalb des Schlüsselbeines) sind unerlässlich. Sollte ein Knoten oder eine vergrößerte Lymphdrüse entdeckt werden, muss diese in Richtung Größe, Abgrenzbarkeit, Schmerzhaftigkeit und Verschieblichkeit gegen die Haut und Unterlage beurteilt werden.

Beim positiven klinischen Befund (der Knoten wird beim Abtasten in der Brustdrüse entdeckt) folgt zu weiteren Diagnoseabklärung die Mammographie (die Kontrastmitteluntersuchung der Brust durch Röntgenverfahren). Die Standardaufnahmen werden in zwei Richtungen des Strahlenganges ausgeführt, und schließen eine Darstellung der Achselhöhle mit ein. Diese sollte am günstigsten nach der Periode (in der ersten Hälfte des Zyklus) durchgeführt werden, sonst wird der Befund durch prämenstruelle Gewebeverdichtungen schlecht beurteilbar.

Indikationen zur Mammographie sind:

• Die präoperative Durchführung einer Mammographie zur genauen Lokalisation eines tastbaren Tumors, eventuell das Aufdecken neuer, nicht tastbarer Tumoren (in 1-5% werden Tumoren der Gegenseite entdeckt).
• Die Brustkrebsfrüherkennung: Entdeckung von klinisch unauffälligen Karzinomen. Es empfiehlt sich nach dem 30. Lebensjahr eine einmalige Mammographie, nach dem 40. Lebensjahr 2-jährliche Kontrollen durchzuführen. Sollten Risikofaktoren vorliegen (z.B. Mastopathie, gutartige Tumoren, Zustände nach Operationen an der Brust wegen eines früheren Karzinoms, familiäre Vorbelastung), ist eine jährliche Kontrolle zu empfehlen.

Es ist wichtig zu wissen, dass auch mammographische Fehldiagnosen möglich sind. Ca. 3% der operierten Karzinome sind durch eine Mammographie nicht nachweisbar.

Kriterien, die in der Mammographie auf ein Karzinom hinweisen können, sind:

• Mikroverkalkungen: erscheinen im Röntgenbild als bizarr geformte weiße Flecken, die eine Größe von ca. 0,1 mm aufweisen.
• Radiäre (strahlenförmige) Ausläufer (“Krebsfüßchen”) zeigen sich als feine und breite Stränge, die meist strahlenförmig angeordnet sind.
• Verdickungen der Haut erscheinen meist bei entzündeten Mammakarzinomen, wo die Lymphgefäße der Brust mitbetroffen sind.

Galactographie: wird besonders bei krankhaften Milchgangabsonderungen (blutige oder braune Absonderungen) durchgeführt. Der betroffene Milchgang wird vorsichtig mit einer dünnen Kanüle sondiert und dilatiert. Anschließend wird über die Kanüle flüssiges Kontrastmittel eingeführt und danach eine Röntgenkontrolle durchgeführt.

Computertomographie und Kernspintomographie sind noch keine Routineuntersuchungen. Sie finden Indikation zur Abklärung von Diskrepanzen zwischen einem positiven Röntgenbefund und klinisch nicht tastbaren Tumoren.

Biopsie und Zytologie (Gewebeprobeentnahme und Untersuchung der Zellen) werden bei jedem tastbaren Tumor noch während der Operation durchgeführt. Die Gutartigkeit oder die Bösartigkeit des Tumors entscheidet dann über den weiteren operativen Vorgang.

Es ist ein Kunstfehler, einen Tumor der mammographisch verdächtigend auf ein Karzinom ist, noch vor der Operation zu punktieren. Ausnahme stellen die Tumoren, die wegen ihrer Ausdehnung nicht operabel sind. Diese müssen vor dem Beginn einer Strahlen- oder Chemotherapie zur Festlegung der feingeweblicher Art punktiert werden.

Dr. med. Monika Szombath

• Nützliche Adressen:
  Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Hier kann man kostenlose Broschüren zum Thema “Brustkrebs” anfordern (http://www.bzga.de).
  In der Rubrik Adressen finden Sie im Bereich “Krebs” Kontaktadressen von Selbsthilfegruppen.