Allgemeines

Bei der Schizophrenie handelt es sich um eine sehr schwere psychische Erkrankung, bei der es zu charakteristischen Störungen im Bereich des Denkens und der Sprache, der Affektivität und der Selbst- und Fremdwahrnehmung kommt. Die Wahrnehmung der eigenen Person, der Umwelt und anderer Menschen kann völlig unrealistisch verändert, verzerrt, “verrückt” erscheinen. Sinnestäuschungen (Halluzinationen) und wahnhafte Denkinhalte können vorkommen (sog. “produktive Symptome”). Folge sind schwere Beeintächtigungen in der Kommunikationsfähigkeit und dem sozialen Verhalten. Sinnestäuschungen können im akustischen (z. B. Stimmen hören), optischen (Trugbilder), aber auch im Geruchs- und Geschmacksbereich entstehen. Die Ausbildung von Wahn (nicht koorigierbare Fehlurteile im Denken; tritt auf als Verfolgungs-, Größen-, Vergiftungs-, Kontroll-, Eifersuchts-, Beziehungswahn) kann bei schizophrenen Erkrankungen auftreten. Das Vorkommen von Halluzinationen und Wahn lässt jedoch noch nicht den sicheren Rückschluss auf die Diagnose Schizophrenie zu, da diese Symptome auch bei anderen psychischen Erkrankungen vorkommen können. Das Erscheinungsbild der Schizophrenie kann insgesamt sehr vielgestaltig und “bunt” sein (siehe Unterformen der Schizophrenie).

Zur Klassifikation

Die schizophrenen Psychosen (auch: Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis) stellen eine Hauptgruppe der sog. endogenen Psychosen dar. Der Begriff “endogen” bezieht sich dabei auf die ältere psychiatrische Auffassung und Definition der Schizophrenie, dass die Erkrankung unabhängig von körperlichen Erkrankungen und seelischen Einflüssen, gewissermaßen von “innen heraus” entsteht.

Historisches

Das Krankheitsbild der Schizophrenie ist bereits seit dem Altertum bekannt und wurde in früheren Zeiten mit Begriffen wie Verrücktheit, Geisteskrankheit, Wahnsinn oder Irresein bezeichnet. 1896 prägte der Psychiater Emil Kraepelin den Begriff der “Dementia praecox”, da es bei einem Teil dieser Patienten im Verlauf der Erkrankung zu charakteristischen Störungen des Denkens und frühzeitig zum Abbau intellektueller Fähigkeiten kam. Die Bezeichnung “Schizophrenie” (Spaltungsirresein) geht auf den Psychiater Eugen Bleuler zurück (1911), dem das charakteristische dieser Erkrankung in einem Mangel an der Einheit der Persönlichkeit bestand, in einer Zersplitterung und Aufspaltung des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit sowie der psychischen Tätigkeiten des Fühlens, Denkens und Wollens. Er unterschied dabei die Gruppe der Primärsymptome (formale Denkstörungen, Ich-Störungen und Störungen der Affektivität), die für die Diagnose obligat vorhanden sein müssen und die sekundären (akzessorischen) Symptome (Wahn, Halluzinationen, katatone Symptome), die zusätzlich bei der Erkrankung auftreten können. In neuerer Zeit wurde das Schizophrenie-Konzept durch die Lehre Kurt Schneiders mit der Unterscheidung von Symptomen 1. Ranges (Ich-Störungen: Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung. Akustische Halluzinationen: dialogische, kommentierende, imperative Stimmen, Gedankenlautwerden, Willensbeeinflussung. Wahnwahrnehmung. Leibliche Beeinflussungserlebnisse) und 2. Ranges (optische, geruchliche, geschmackliche sowie sonstige akustische Halluzinationen, abstruse Körpergefühlsstörungen) erweitert und differenziert.

Krankheitsbild

Nach dem auch in Deutschland gültigen internationalen Klassifikationssystem für psychische Erkrankungen (ICD 10) sind die schizophrenen Störungen durch grundlegende und charakteristische Störungen der Wahrnehmung, des Denkens und durch eine Störung des Gefühlslebens (Affektverflachung,= verminderte gefühlsmäßige Ansprechbarkeit) gekennzeichnet, wobei die intellektuellen Fähigkeiten und die Klarheit des Bewusstseins in der Regel nicht beeinträchtigt sind. Im Laufe der Zeit können jedoch kognitive Defizite entstehen. Unter kognitiven Defiziten versteht man geistige Einbußen von Hirnleistungsfunktionen, die u. a. das Denken und Urteilen, die Auffassung, das Gedächtnis und die Merkfähigkeit, die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit betreffen.
Die Störung beinträchtigt die Grundfunktionen, die einem Menschen das Gefühl von Individualität, Einzigartigkeit und Entscheidungsfreiheit geben. Die Erkrankten sind der Überzeugung, dass andere Menschen an ihren innersten Gedanken, Gefühlen und Handlungen teilnehmen können. Häufig werden im Rahmen eines Erklärungswahnes hierfür verschiedene Kräfte natürlicher und/oder übernatürlicher Art verantwortlich gemacht, die den Betroffenen in seinen Gedanken, Gefühlen und Handlungen beeinflussen. Die Betroffenen sind anfangs oft ratlos. Alltägliche Dinge aus der Umwelt werden auf die eigene Person bezogen, erhalten eine z. T. unheimliche Bedeutung. Die charakteristische schizophrene Denkstörung zeigt ein vages, schiefes, verschwommenes Denken. Der sprachliche Ausdruck kann unverständlich sein. Nebensächliche Dinge werden in den Vordergrund gerückt und anstelle wichtiger und situationsentsprechender Elemente verwand. Der Gedankenfluss kann stockend sein, mit Einschiebungen und Brüchen. Die Stimmung ist flach oder unangemessen.

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Epidemiologie

Ca. 1% der Bevölkerung (weltweit, d. h. keine wesentlichen transkulturellen Unterschiede) ist an Schizophrenie erkrankt. Die Erkrankung hat einen Altersgipfel zwischen dem 20.-40. Lebensjahr, bei Männern am häufigsten 15.-25. Lj., bei Frauen zwischen 25.-34. Lj. Sogenannte Spätschizophrenien (nach 40. Lj.) sind bei Frauen häufiger. Frauen erkranken insgesamt etwas häufiger und später als Männer.

Verlauf

Der Beginn ist häufig subakut, zieht sich oft über Monate bis Jahre hin. In diesem uncharakteristischem Vorstadium bestehen oft über einen längeren Zeitraum hin leichtere psychische Symptome. Es kann zu sozialem Rückzug kommen, viele Kranke sind scheu und empfindsam, andere neigen zu streitsüchtigem und oppositionellem Verhalten oder werden unnahbar. Charakteristisch sind sog. sinnlose, unverständliche Verhaltensweisen. Nach diesem Vorstadium kommt es zur Ausbildung der eigentlichen schweren schizophrenen Symptomatik, zum Teil auf dem Hintergrund von Erlebnisfaktoren. Ein akuter Beginn der Erkrankung ist vergleichsweise seltener.
Der weitere Verlauf schizophrener Erkrankungen ist nach Abklingen der Ersterkrankung nicht einheitlich. Bei ca. 1/3 der Erkrankten kommt es zu einer (fast) vollständigen Heilung der Ersterkrankung. Beim sog. episodischen Verlauf kommt es zu Wiedererkrankungen, wobei die
Zeitintervalle und die Häufigkeit des Auftretens dieser sog. “Schübe” oder “Episoden” variabel sind. Jeder dieser “Schübe” kann einen sog. Residualzustand in Form einer Persönlichkeitsveränderung hinterlassen, der in leichteren Fällen die Arbeits- und Anpassungsfähigkeit nicht aufhebt (soziale Remission). Bei etwa 1/3 der Kranken kommt es zu einem ausgesprochen ungünstigem, chronifiziertem Verlauf. Jede erneute Krankheitsepisode hinterlässt bleibende Veränderungen in der Persönlichkeit, jedes Rezidiv treibt den Persönlichkeitszerfall voran. Als Folge kommt es zum Verlust sozialer Fertigkeiten und zur Hospitalisierung. Jedoch kann es auch bei chronisch-progredienten Verlaufsformen der Schizophrenie in späteren Jahren therapeutisch bedingte oder spontan entstandene Besserungen geben.

Ursachen

Die monokausale, d. h. die auf eine einzige Ursache bezogene Erklärung der Schizophrenie ist nach heutigem Wissensstand nicht möglich. Man geht vielmehr von einem multifaktoriellem Bedingungsgefüge aus biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren aus.

• Biologische Faktoren:
  Eine genetische Disposition gilt als gesichert. Die Häufigkeit der Erkrankung ist in der Verwandschaft schizophrener Patienten höher als in der Gesamtbevölkerung. Wenn z. B. beide Eltern an Schizohrenie erkrankt sind werden 40% der Kinder ebenfalls schizophren. Bei eineiigen Zwillingen liegt die Konkordanzrate bei 31-78%. Bei vollständiger Erbbedingtheit müßte jedoch die Konkordanzrate bei 100% liegen, d. h. beide Zwillingsgeschwister müßten an Schizophrenie erkranken. Daraus wird deutlich, dass neben Erbfaktoren noch andere Faktoren und Einflüsse für die Krankheitsentstehung bedeutsam sind.
• Biochemische Faktoren:
  Gemäß der sog. Dopaminhypothese (Dopamin ist eine chemische Überträgersubstanz=Transmitter, die im Mittelhirn gebildet wird und in verschiedenen Bereichen des Großhirns am Hirnstoffwechsel beteiligt ist) findet sich eine erhöhte Konzentration an Dopamin an zentralen Synapsen bzw. eine erhöhte Empfindlichkeit der dopaminergen Rezeptoren für diese Überträgersubstanz.
• Psychogene Faktoren:
  Hier werden insbesondere die sog. Ich-Defizite (Ich-Schwäche, brüchige Ich-Grenzen, “broken-home”-Entwicklung, symbiotische Mutter-Kind-Beziehungen, Kommunikationsstörungen (sog. double-bind Kommunikation, d. h. ständig in sich widersprüchliche Botschaften, die dem Kind vermittelt werden), Probleme in der Rollenzuweisung (z. B. das Kind als “Ersatzpartner”), bestimmte prämorbide Persönlichkeitseigenschaften (z. B. Kontaktscheu, hohe Verletzlichkeit) und das Auftreten belastender, traumatisch wirkender Lebensereignisse diskutiert.

Therapie

In den akuten Krankheitsphasen ist eine stationäre Behandlung notwendig. Nach Abklingen der psychotischen Symptomatik ist die ambulante Betreuung in vielen Fällen ausreichend. Die Behandlung erfolgt kombiniert medikamentös und psychotherapeutisch und wird durch verschiedene sozio-therapeutische Maßnahmen (Angehörigenberatung, ambulante Tagesangebote für psychisch Kranke etc.) ergänzt. Die pharmakologische Basisbehandlung erfolgt mit den sog. Neuroleptika. Mittlerweile stehen eine ganze Reihe von “hochpotenten” Neuroleptika zur Verfügung, die eine antipsychotische Wirkung entfalten können. Die medikamentöse Dauertherapie ist bei vielen Patienten erforderlich, um das Auftreten neuer Krankheitsschübe zu verhindern. Die Nebenwirkungen der Neuroleptika betreffen u. a. das motorische System, wo Bewegungstörungen in unterschiedlichem Ausmaß auftreten können.

Unterformen der Schizophrenie

• Paranoide Schizophrenie (häufigste Form):
  Klinisch stehen meist dauerhafte, paranoide Wahnvorstellungen (Verfolgungs-, Vergiftungs-, Beeinträchtigungswahn-, Beziehungswahn), meist begleitet von akustischen Halluzinationen und anderen Wahrnehmungsstörungen im Vordergrund. Die Denkstörungen können im akuten Zustand deutlich sein, verhindern aber nicht die klare Beschreibung der typischen Halluzinationen und Wahngedanken. Störungen der Stimmung wie Reizbarkeit, plötzliche Wutausbrüche, Furchtsamkeit und Misstrauen sind häufig. “Negative” Symptome wie Affektverflachung und Antriebsstörung oder katatone Symptome (s. u.) stehen nicht im Vordergrund.
• Katatone Schizophrenie:
  Im Vordergrund stehen (psycho)motorische Störungen, die zwischen Extremen wie Erregung und Stupor oder zwischen Befehlsautomatismen und Negativismus alternieren können. Körperliche Zwangshaltungen und -stellungen können lange Zeit beibehalten werden. Episodenhafte schwere Erregungszustände können ein Charakteristikum dieses Krankheitsbildes sein. Die katatonen Phänomene können mit einem traumähnlichen (oneiroiden) Zustand mit lebhaften szenischen Halluzinationen einhergehen.
  1. Stupor (eindeutige Verminderung der Reaktionen auf die Umgebung sowie Verminderung spontaner Bewegung und Aktivität) oder Mutismus (Mutismus bedeutet Nichtsprechen – über einen längeren Zeitraum – bei vorhandener Sprachfähigkeit und intakten Sprechorganen).
  2. Erregung (anscheinend sinnlose motorische Aktivität, die nicht durch äußere Reize beeinflusst ist.)
  3. Haltungsstereotypien (freiwilliges Einnehmen und Beibehalten unsinniger und bizarrer Haltungen).
  4. Negativismus (anscheinend unmotivierter Widerstand gegenüber allen Aufforderungen oder Versuchen, bewegt zu werden; oder statt dessen Bewegungen in die entgegengestzte Richtung).
  5. Rigidität (Beibehalten einer starren Haltung bei Versuchen, bewegt zu werden).
  6. Flexibilitas cerea bzw. wächserne Biegsamkeit (Verharren der Glieder oder des Körpers in Haltungen, die von außen auferlegt sind).
  7. Andere Symptome wie Befehlsautomatismen (automatische Befolgung von Anweisungen) und verbale Perseverationen (= sprachliche Äußerungen, die häufig immer in der gleichen Form (stereotyp) wiederholt werden und sinnlos erscheinen).
• Hebephrene Schizophrenie:
  Affektive Störungen (Affektverflachung) und Antriebsstörungen (Initiativlosigkeit) sowie Denkstörungen (Zerfahrenheit) stehen hier im Vordergrund. Antrieb und Zielstrebigkeit gehen verloren, Ziel- und Planlosigkeit werden charakteristische Verhaltensweisen. Wahnvorstellungen und Halluzinationen sind bruchstückhaft und flüchtig, das Verhalten ist verantwortungslos und unvorhersehbar und Manierismen (=zweckmäßige Bewegungen werden sonderbar anmutend, unnatürlich-gekünstelt und verschroben ausgeführt) häufig. Die Stimmung ist flach und unpassend, oft begleitet von Kichern oder selbstzufriedenem, selbstversunkenem Lächeln oder von einer hochfahrenden Umgangsweise, von Grimassieren, Manierismen, Faxen, hypochondrischen Klagen und immer wiederholten Äußerungen (Reiterationen). Das Denken ist ungeordnet, die Sprache weitschweifig und zerfahren. Der Kranke neigt dazu, sich zu isolieren; sein Verhalten erscheint ziellos und ohne Empfindung. Meist früher Beginn zwischen 15.-25. Lj., wegen schneller Entwicklung der sog. Minussymptomatik (Affektverflachung und Antriebsverlust) eine eher schlechte Prognose. Die Persönlichkeit (vor Erkrankungsbeginn) ist meist schüchtern und einzelgängerisch.

Hinweis für Angehörige

Jede psychische Veränderung, die sich im Verhalten und Erleben eines Angehörigen bemerkbar macht und über mehrere Monate anhält, sollte durch einen Facharzt (Psychiater oder Neurologe) abgeklärt werden.

• Rat und Hilfe für Angehörige psychisch Kranker findet man beim:
  Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker e. V.
  Thomas-Mann-Str.49 a
  53111 Bonn
  Tel.: 0228/632646
• Für Betroffene:
  Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e. V.
  im “Dachverband Psychosozialer Hilfsvereinigungen e. V.”
  Thomas-Mann-Str.49 a
  53111 Bonn
  Tel.: 0228/632646
• Geeignete Literatur für Betroffene und Angehörige:
  Arieti, Silvano, Schizophrenie: Ursachen, Verlauf, Therapie, Hilfe für Betroffene, Piper, 5. Aufl. 1997, München, Zürich, Taschenbuch, ISBN 3-492-20713-8

Dr. med. Stefan Hoppe