Entstehung

Brüche am unteren (=distalen) Ende des Radius (Speiche) werden von Laien häufig als Handgelenksbrüche bezeichnet. Es handelt sich um den insgesamt am häufigsten vorkommenden Knochenbruch überhaupt. Er betrifft alle Altersgruppen, es finden sich jedoch zwei Altersgipfel: einer zwischen dem 6.-10 und einer vom 60-70. Lebensjahr. Bei älteren Menschen sind Frauen aufgrund der Osteoporose etwa sieben mal häufiger betroffen als Männer.

Klinik

Schwellung und Schmerzen am Handgelenk sowie eingeschränkte Beweglichkeit sind fast immer zu finden. Diese Beschwerden treten jedoch in ähnlicher Weise auch bei reinen Verstauchungen des Handgelenkes auf.
Sichtbare Fehlstellungen können schon vor der Röntgenuntersuchung als sicheres Zeichen eines Knochenbruches angesehen werden. Wird das untere Bruchstück zur Streckseite hin verschoben, erinnert die Form des Handgelenkes an eine Gabel (auch als fourchette-Stellung bezeichnet; frz. fourchette=Gabel).
Eine Verschiebung des Bruchstückes zum Daumen hin erzeugt eine Form, die an ein Bajonett erinnert.

Ärztliche Untersuchung

Nach Erhebung der Unfallgeschehens und der äußeren Betrachtung des Handgelenks wird der Arzt druckschmerzhafte Punkte und verbliebene Beweglichkeit prüfen. Da bei Brüchen auch Gefäße und Nerven verletzt werden können, müssen Pulse am Handgelenk getastet und Störungen des Gefühls an der Haut geprüft werden.

Röntgen

Maßgeblich für die Art der Behandlung ist das Röntgenbild. Aus ihm ergibt sich die Zuordnung zu einem bestimmten Bruchformentyp, davon ist die Wahl der Behandlungsform abhängig. Röntgenbilder sind immer in zwei Ebenen anzufertigen, um sich die drei Dimensionen zu veranschaulichen. Die Standardaufnahmen zeigen das Handgelenk von vorne und von der Seite.

Anatomie

Zum besseren Verständnis sind in der Abbildung schematisch die beteiligten knöchernen Strukturen des Handgelenkes dargestellt. Es handelt sich um Speiche (Radius=1), Elle (ulna=2), Handwurzelknochen (=3). Die Reihe der Handwurzelknochen steht dabei nur mit dem Speichenende in gelenkartiger Verbindung, zwischen Ellenende und Handwurzelknochen liegt eine dreieckige bandartige Struktur. (Mittelhandknochen=4).

Abbildung 1: Schematische Anatomie des Handgelenkesup

Einteilung der Brüche

Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (Osteosynthese=operative Knochenvereinigung ) teilt Radiusfrakturen in drei Typen ein:

• Typ A umfasst Brüche ohne Beteiligung der Gelenkfläche (=extraartikuläre Frakturen),
• Typ B Brüche mit teilweiser Beteiligung der Gelenkfläche und
• Typ C Brüche mir vollständiger Beteiligung der Gelenkfläche.

Nach dem Unfallgeschehen werden Frakturen bei gebeugtem und bei gestrecktem Handgelenk unterschieden. Bei den häufigeren Stürzen auf die ausgestreckte Hand (=Extensionsfrakturen) werden die handnahen Bruchstücke zum Handrücken hin verschoben. Diese Brüche werden nach ihrem systematischen Erstbeschreiber auch Colles Frakturen genannt.

Sturz auf die ausgestreckte Hand

Bei Stürzen auf das gebeugte Handgelenk werden die handnahen Bruchstücke zur Hohlhandseite hin verschoben. Dieser Bruchtyp wird auch als smith fracture bezeichnet.

Sturz auf die gebeugte Hand

Therapie

1. Brüche bei Kindern

Knochenbrüche bei Kindern können fast immer konservativ (d. h. ohne Operation) behandelt werden. Meist liegen so genannte Grünholzbrüche vor. Hierbei wird eine Verschiebung der gebrochenen Knochenteile durch die Knochenhaut verhindert, die dem Knochen außen aufliegt. Sie hält den Knochen zusammen ähnlich wie bei einem jungen Ast, der geknickt wird und nicht abreißt, weil die Rinde außen noch steht. Im Röntgenbild sieht man eine Wulstbildung, die folgenlos ausheilt.
Kommt es bei Kindern zu einer Knickung des sonst geraden Knochens (Achsknickung), so können Knicke bis etwa 20 Grad akzeptiert werden. Sie „wachsen sich“ sozusagen aus. Stärkere Knicke müssen in Narkose eingerichtet werden. Durch Zug und Druck wird achsengerechter Stand in beiden Hauptebenen erreicht und anschließend ein Gips angelegt.

Das Röntgenbild 1 zeigt eine Radiusgrünholzfraktur bei einem 8jährigen Kind.
Sämtliche Röntgenbilder für diesen Beitrag wurden freundlicherweise vom Röntgeninstitut Werne (Praxis Dr. med. Ingo Lüth) zur Verfügung gestellt.

2. Knochenbrüche des Erwachsenen

Unverschobene Knochenbrüche werden beim Erwachsenen einfach eingegipst. Durch den Gipsverband wird der Knochen ruhig gestellt und kann ausheilen. Die Gipsruhigstellung dient auch der Verminderung des Schmerzes.
Verschobene Brüche müssen eingerichtet werden. Durch Zug und Druck in örtlicher Betäubung oder Narkose wird der ursprüngliche anatomische Zustand wieder hergestellt. Der Fachbegriff hierfür lautet Reposition.

Hierbei sind als Prinzip zu beachten:
Die Länge, der Gelenkwinkel und die Achse müssen wiederhergestellt werden.
Da viele Brüche dazu neigen, wieder abzurutschen, müssen sie durch operative Versorgung stabilisiert werden. Die Art der Operation ist von der Bruchform abhängig.

Abbildung 2: Reposition des Bruches durch Druck von oben.

Brüche vom Typ Colles werden entweder lediglich wieder eingerichtet oder nach Reposition durch so genannte Spickdrähte stabilisiert. Ein Beispiel hierfür zeigt die folgende Abbildung.

Da es häufig zum Verlust des Repositionsergebnisses kommt, wird die primäre Versorgung durch eine winkelstabile Platte angestrebt, welche es den Patienten ermöglicht, nach ca. 10 Tagen ohne Gips eine Bewegungstherapie ohne Belastung durchzuführen. Der Vorteil besteht darin, dass nach ca. 6 Wochen eine sehr gute Beweglichkeit bei stabiler Knochenbruchheilung vorhanden ist. Da die Versorgung durch Titan-Platten erfolgt, ist eine Entfernung der Platte oft nicht notwendig. Durch die winkelstabilen Platten, welche eine Gewindeverbindung zwischen den Schrauben und der Platte ausweisen, ist die Lockerung sehr selten und die Übungsbehandlung kann frühzeitig beginnen. Eine Alternative zur Drahtversorgung – welche öfter den Bruch nicht über längere Zeit stabilisieren können – stellt die x- Schraube ( X- screw) dar, welche ein deutlich höheres Maß an Stabilität bietet und auch frühzeitig( nach ca. 3-4 Wochen) ohne Gips nachbehandelt werden kann.

Brüche vom Typ smith sind dagegen immer instabil und können nicht durch Reposition und Gipsverband gehalten werden. Sie werden durch eine Abstützplatte von der Beugeseite her stabilisiert.

Bei ausgeprägten Trümmerbrüchen wird Stabilität durch einen äußeren Spanner erzielt. Hierbei werden Stifte im gesunden Unterarm und im Mittelhandbereich eingebracht und durch ein Rohrgestell von außen gestützt. Die Trümmerzone wird so bis zur Ausheilung ruhiggestellt.

Komplikationen

Bei operativer Behandlung bestehen die allgemeinen Operationsgefahren Entzündung, Lockerung der eingebrachten Drähte bzw. Schrauben, Verletzung von Nerven und Blutgefäßen im Operationsgebiet.

Eine seltene aber folgenschwere Komplikation stellt die so genannte Reflexdystrophie (Morbus Sudeck) dar. Hierbei tritt nach anfänglicher bläulicher und glänzender Verfärbung der Haut eine Verkümmerung von Haut und Muskulatur im Handgelenksbereich auf. Im weiteren Verlauf kommt es, falls nicht umgehend eine intensive Gegenbehandlung stattfindet, zu einer Entkalkung des Knochens und zu dauerhaften Bewegungseinschränkungen im Handgelenk.

Weiterbehandlung

Die Dauer der Gipsruhigstellung beträgt in Abhängigkeit vom Typ des Bruches und von Röntgenkontrollen ca. 4-6 Wochen. Aktive Bewegungsübungen im Schulter- und Ellenbogengelenk und in den Fingergelenken sollen während der ganzen Ruhigstellungszeit erfolgen. Nach der Gipsabnahme wird aktiv im Handgelenk geübt, gegebenenfalls ergänzt durch Elektrotherapie.
Ist eine Spickdrahtbehandlung erfolgt, werden die Drähte und der Gips gleichzeitig entfernt. Bei Plattenosteosynthese erfolgt die Metallentfernung nach 6-12 Monaten, der äußere Spanner wird nach 8-12 Wochen entfernt.

Prognose

Ob ein Bruch folgenlos ausheilt, hängt im Einzelfall von seiner Kompliziertheit und davon ab, wie gut die Gelenkfläche wiederhergestellt werden konnte. Allgemeine Aussagen sind nicht möglich.

Entscheidend in der Behandlung der distalen Radiusfraktur – auch zur Vermeidung einer Reflexdystrophie – ist es, mit einmaliger Reposition und Versorgung eine übungsstabile Situation herzustellen. Dies ist vor allem durch die winkelstabile, palmare (hohlhandseitige) Plattenversorgung gewährleistet. Mehrere Repositionen ohne Stabilisierung sind unzureichend und fördern eine Reflexdystrophie.

Dr. med. Joachim Breinig
Dr. med. Jörg Sensfuß (Chirurg/Unfallchirurg, Knappschaftskrankenhaus Bottrop)