Schulterluxation – Wenn sich das Schultergelenk “auskugelt”
Ein Gelenk hat mindestens zwei Knochenanteile, die sich zusammen rund, harmonisch und ohne viel Reibung bewegen sollen. Was passiert, wenn dieser Mechanismus aus dem Gleichgewicht gebracht wird? Das Gelenk ist “ausgekugelt”, d. h. in der Fachsprache der Mediziner “luxiert. Am häufigsten ist das Schultergelenk betroffen.
Anatomie
Das Schultergelenk ist eines der beweglichsten des gesamten Körpers. Dies beruht zum einen auf der Form des Gelenkes, die auch als Kugelgelenk bezeichnet wird. Da die Schulterpfanne im Vergleich zum runden Kopf sehr klein ist, hat das Gelenk keine große knöcherne Stabilität. Zum anderen sind die umgebenden Weichteile wie Gelenkkapsel und Muskeln relativ locker gespannt, so dass diese Strukturen ebenfalls ein gewisses Spiel zulassen. Dies hat Vorteile beim großen Bewegungsumfang aber Nachteile, wenn von aussen einwirkende Kräfte die Gelenkanteile auseinanderdrängen. Es kommt dann relativ leicht zu einer so genannten Verrenkung oder Luxation. Dabei zerreissen Kapsel und Bänder, der Knochen kann brechen. In unserem Beispiel spricht der Mediziner von einer “traumatischen Luxation”, dass heisst die Ursache der Verrenkung ist in einem Unfall zu sehen. Wenn jedoch lediglich Bagatellbewegungen ausreichen, ein Gelenk zu luxieren, spricht man von der “atraumatischen” oder “habituellen Verrenkung”, die zum Beispiel auf angeborenen schlaffen Bändern oder wiederholt aufgetretenen Verrenkungen beruht. Die eingerissenen Weichteile vernarben in Verlängerung und geben dem Gelenk keine äußere Stabilität.
Symptome
Wir waren bei der schmerzhaften Schulter z. B. des Fußballers stehengeblieben. Wenn ein Arzt aufgesucht wird, wird dieser versuchen, das Gelenk zu untersuchen, was aufgrund der starken Schmerzen des Patienten kaum möglich ist, da der Patient mit seinen Muskeln gegenspannt. Die Gelenkkontur ist verformt, eventuell kann eine Delle getastet werden. Wichtig ist auch, auf die Durchblutung und Nervenfunktion des betroffenen Armes zu achten, da Nerven und Gefäße durch die Verrenkung geschädigt werden können.
Bei der habituellen Verrenkung kann versucht werden, mit sogenannten “Stabilitätstests” die Schulter zu untersuchen. Dazu wird mit den Händen des Arztes zum Beispiel der Arm nach vorne oder unten gezogen, je nachdem welche Weichteilanteile überprüft werden.
Diagnose
Ein normales Röntgenbild (s. Abbildung 1) gibt Aufschluss über die Stellung des Gelenkes und eventuell gleichzeitig vorliegende knöcherne Verletzungen. Dazu müssen in der Regel mehrere Bilder in verschiedenen Einstellungen durchgeführt werden. Schwieriger ist es, wenn der Patient lediglich über eine Instabilität oder Gelenkschnappen klagt und das Röntgenbild keine knöcheren Verletzungen zeigt. Mit der Kernspintomografie lassen sich auch die Weichteile darstellen und helfen, die Diagnose relativ sicher vorherzusagen.
Abb. 1 (links): Röntgenbild einer verrenkten (luxierten) Schulter: Der runde Oberarmkopf steht unterhalb der Schulterpfanne.
Abb. 2 (rechts): Nach der Reposition steht die Schulter wieder im Gelenk.
Therapie: Konservativ oder operativ
Es bestehen abhängig von der Art der Verletzung zwei Möglichkeiten: entweder konservativ oder – das Gegenteil davon – operativ. Bei der nachgewiesenen Luxation ist es zunächst einfach: Das Gelenk muss schnell wieder eingerenkt werden, da sonst Schäden an Knorpel oder Weichteilen entstehen können. Hierbei wird der Arzt zunächst versuchen, dem Patienten mit einem starken Schmerzmittel soweit zu entspannen, dass dieser Bewegungen der Schulter zulässt. Dann kann mit Hilfe einer Stuhllehne oder der Ferse des Arztes unter Zug das Gelenk häufig wieder seinen angestammten Platz einnehmen. Dieses Manöwer wird in der Fachsprache der Mediziner als “Reposition” bezeichnet. Das hat schon der Grieche Hippokrates vor über 2000 Jahren erfolgreich durchgeführt. Wenn sich jedoch damit keine Reposition erzielen lässt, muss in Narkose und Operation eventuell in das Gelenk eingeschlagenes Kapselgewebe entfernt werden. Bei dieser Gelegenheit werden die zerrissenen Weichteile genäht. Notwendig ist je nach Verletzungsausmaß eine Ruhigstellung, die bis zu 6 Wochen anhält, wobei bei einfacher Luxation und älteren Patienten 3-7 Tage ausreichend sein können, damit sich durch die Ruhigstellung keine Gelenkeinsteifung einstellt.
Schwieriger wird es, wenn eine sogenannte habituelle Luxation vorliegt, das heisst, dass das Gelenk instabil ist und schon bei normalen Bewegungen aus der Pfanne springt. Die Therapie muss sich an den individuellen Gegebenheiten und Ansprüchen des Patienten orientieren.
Ein Leistungssportler wird möglichst schnell “auf die Schulter kommen” wollen und eine auch unter starken Belastungssituationen stabile Schulter wünschen. Der 65-jährige Pensionär wird darauf verzichten können, weil der (sportliche) Ehrgeiz geringer ist und somit ohne Operation glücklich werden.
Die konservative Therapie
Nach Abklingen der akuten Schmerzen wird meist regelmäßige Krankengymnastik verordnet. Die verbessert mit Muskelkräftigung und Koordinationsübungen die Stabilität des betroffenen Gelenkes. Zusätzlich kann mit Reizstrom, Ultraschall und Eisbehandlung einzeln oder in Kombination therapiert werden. Damit wird die Durchblutung verbessert und die Schmerzen gelindert.
Wenn es so nicht gelingt, das Gelenk stabil zu belasten, kann durch ein konsequentes, selbständig durchgeführtes Muskeltraining versucht werden, die Luxation zu vermeiden. Manchmal reicht die Einstellung einer Luxationsfördernden Sportart oder Aktivität, um im Alltag zurechtzukommen.
Die operative Therapie
Die Entscheidung zur Operation hängt von vielen Faktoren ab: Zum Beispiel spielen Alter, Aktivität, Beruf und Begleitverletzungen eine wichtige Rolle. Dabei ist die Richtung der Verrenkung (z. B. vorne oder hinten, unten oder oben) für den Operateur eine der wichtigsten Informationen vor der Operation. Die häufigsten Operationsmethoden sind die so genannten Kapselplastiken: Dabei werden in Richtung der Instabilität Gelenkkapselanteile gedoppelt und Muskelansätze versetzt. Andere Methoden verwenden körpereigene Knochenspäne, um die Gelenkpfanne zu vergrössern. In seltenen Fällen werden Umsetzungen von zum Schultergelenk gehörenden Knochen durchgeführt.
Aber mit der Operation allein ist nicht alles getan, eine ähnlich anstrengende Nachbehandlung ist notwendig, Sport kann erst nach 3-9 Monaten wieder ausgeübt werden.
Dr. med. Th. Wallny, Facharzt für Orthopädie, Oberarzt Orthopädische Uniklinik Bonn
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